胎兒肺囊腺瘤一例報(bào)道

李芳　周建斌

【關(guān)鍵詞】 胎兒 肺囊腺瘤 畸形

【中圖分類號(hào)】 R 714.56 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0353-01

胎兒先天性肺部病變，最常見(jiàn)的是CCAM，CCAM對(duì)胎兒的影響主要是早產(chǎn)和出生時(shí)呼吸窘迫。一般不需要進(jìn)行特殊治療，但對(duì)嚴(yán)重受累的胎兒（如水腫）進(jìn)行干預(yù)可顯著改變圍產(chǎn)成活率。我院曾遇到過(guò)一例，現(xiàn)與以報(bào)道

臨床資料：陳某，27歲，孕26周，在京某醫(yī)院產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肺陰影，B超報(bào)告考慮為1.隔離肺2.后腹膜腫塊，而來(lái)我院要求終止妊娠。

尸檢：女性死胎，身長(zhǎng)36厘米，體重1.1公斤，四肢健全，顏面正常，胸腹腔器官位置及血管分布正常，肺血流供應(yīng)正常，未見(jiàn)畸形血管。組織學(xué)檢查見(jiàn)右下肺病變由復(fù)雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內(nèi)襯纖毛柱狀上皮，囊壁內(nèi)無(wú)軟骨及黏液腺體，囊腫之間見(jiàn)類似呼吸細(xì)支氣管與擴(kuò)張的肺泡結(jié)構(gòu)。病理診斷：胎兒先天性肺囊腺瘤（II型）

討論：胎兒肺臟發(fā)育是出生后是否能夠存活的決定性因素之一，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷及評(píng)估對(duì)影響胎兒肺發(fā)育的疾病非常重要。最常見(jiàn)影響胎兒肺發(fā)育的疾病有：肺囊腺瘤（CCAM）、肺隔離癥（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）、先天性膈疝及胸腔積液等。胎兒CCAM的發(fā)病率約占先天性肺部病變的25%[1]。

CCAM是由于胎兒末端支氣管的過(guò)度生長(zhǎng)，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成有明顯界限的病變，常累及肺葉一部分或整個(gè)肺葉，也可累及單側(cè)或兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)，90%可發(fā)生縱隔移位[2]。

CCAM的確切病因目前尚不完全清楚，可能是由于胎兒肺芽發(fā)育過(guò)程中受未知因素影響，局部肺發(fā)育受阻繼而導(dǎo)致已發(fā)育的肺組織過(guò)度生長(zhǎng)所致。目前最普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為CCAM是一種錯(cuò)構(gòu)瘤樣病變，]即伴有一種或多種組織成分的過(guò)度發(fā)育異常[3]。

Chen HW從4例CCAM的尸檢發(fā)現(xiàn)，每例均有節(jié)段性的支氣管缺如或閉鎖，為支氣管閉鎖是CCAM發(fā)生的原發(fā)缺陷這一假說(shuō)提供了更進(jìn)一步的證據(jù)，由于原發(fā)缺陷是在支氣管肺發(fā)芽和分支過(guò)程中一種發(fā)育的受限、停止或缺損，從而導(dǎo)致支氣管閉鎖或缺失。研究推測(cè)，這種缺陷可發(fā)生在胚胎發(fā)育的24天，或晚至妊娠19周。研究發(fā)現(xiàn)，CCAM病變與相應(yīng)孕周正常胎兒肺相比較，細(xì)胞增殖指數(shù)增加2倍，凋亡體僅為1/5，由此假設(shè)，CCAM是肺發(fā)育過(guò)程中細(xì)胞增殖和凋亡失衡的結(jié)果。Fromont-Hankard等提出，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞衍生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（GDNF）的異常表達(dá)導(dǎo)致了肺的發(fā)育停滯。也有研究表明，Hoxb-5基因的表達(dá)增強(qiáng)與CCAM的發(fā)生有關(guān)[4]。有報(bào)道由于母親妊娠期間酗酒，而產(chǎn)下患CCAM病兒，這是由于乙醇脫氫酶的抑制減少了維甲酸（RA）的生成而導(dǎo)致CCAM的發(fā)生。從而為更深入地闡明CCAM的發(fā)生機(jī)制提供了依據(jù)[5]。

CCAM的病理形態(tài)與其他類型的肺囊腫截然不同，其特征的病理改變包括：囊腫壁缺乏軟骨組織和支氣管腺體；囊壁被覆單層、假?gòu)?fù)層、復(fù)層立方或柱狀纖毛上皮及黏液上皮；過(guò)度產(chǎn)生的終末細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)、無(wú)肺泡分化等。按照大體和組織學(xué)形態(tài)將其分為三型：Ⅰ型占65%，病變由單個(gè)或復(fù)雜的大囊腔組成，囊腔直徑多>2 cm，囊腔內(nèi)襯覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，部分上皮內(nèi)含黏液細(xì)胞，囊壁較厚，包含薄層平滑肌和彈力組織，囊腔之間可見(jiàn)相對(duì)正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病變由復(fù)雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內(nèi)襯纖毛柱狀或立方上皮，囊壁內(nèi)無(wú)軟骨及黏液腺體，囊腫之間見(jiàn)類似呼吸細(xì)支氣管與擴(kuò)張的肺泡結(jié)構(gòu)，常伴發(fā)其他畸形。Ⅲ型占10%，病變?yōu)榫薮蟮姆悄倚缘膶?shí)性病變，其內(nèi)為肉眼難以辨認(rèn)的微囊，鏡下為細(xì)支氣管樣結(jié)構(gòu)，襯以立方或柱狀上皮，部分含有纖毛。CCAM 是由肺循環(huán)系統(tǒng)供血的，其病理生理學(xué)過(guò)程主要是：腫物的壓迫致縱隔的移位，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈的回流障礙，導(dǎo)致胎兒水腫；又因腫物的占位致肺部受壓，導(dǎo)致肺發(fā)育不良。CCAM最常發(fā)現(xiàn)在18-26周，腫塊的體積、腫塊大小變化的速度以及是否引致胎兒水腫是胎兒預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

文獻(xiàn)報(bào)道16周至36周胎兒三維超聲測(cè)量肺體積的正常值范圍，了解各孕周胎兒肺的發(fā)育情況，為評(píng)估胎兒肺部腫塊體積及肺發(fā)育不良提供了有價(jià)值的參考標(biāo)準(zhǔn)[5]。

治療：

1.激素治療：CCAM激素治療的適應(yīng)癥：1.CCAM病例中屬于高風(fēng)險(xiǎn)的微囊型；2.出現(xiàn)胎兒水腫；3.CVR>1.6。

2.EXIT手術(shù)（產(chǎn)時(shí)子宮外胎兒手術(shù) ex-utero intrapartum therapy ，EXIT）EXIT手術(shù)是在胎兒出生時(shí)，剖宮產(chǎn)胎兒娩出但未斷臍，先行CCAM瘤體切除，再斷臍讓新生兒開(kāi)始呼吸，以減輕腫塊對(duì)胸腔的壓迫，緩解呼吸窘迫。EXIT手術(shù)的原則：1.出現(xiàn)嚴(yán)重的縱隔移位；2.持續(xù)增高的CVR值（>1）

合并水腫時(shí)，預(yù)后較好，而有水腫的預(yù)后則較差。事實(shí)上，需要進(jìn)行胎兒期干預(yù)治療的還是少數(shù)。在胎兒期行開(kāi)放性胎兒手術(shù)并沒(méi)有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于CVR>1.6，有明確的縱隔移位，胎兒有水腫傾向或已經(jīng)有水腫，則需要早期干預(yù)甚至于行胎兒開(kāi)放性手術(shù)[6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形產(chǎn)前超聲診斷及其預(yù)后分析-實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志社-2012年第四期（4）。

[2] 胎兒先天性肺囊腺瘤診斷與治療進(jìn)展=好大夫在線-2012-04-10。

[3] Mahle WT， Rychik J， Tian ZY， et al.Ecocardiographic evaluation diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation.Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16： 620-624

[4]Paladini D， Ibba RM， et al.Prenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung： a report of 26 cases and review of the Literature.Untrasound Obstet Gynecol， 2000， 16：159-162.

[5] 陳常佩、陸兆齡主編， 圍生期超聲多普勒診斷學(xué)， 人民衛(wèi)生出版社， 2002： 209-213，

[6].百度文庫(kù) 2011-02-18