出院病歷體溫單書寫缺陷原因分析及對(duì)策

杜倫婷　夏世蓉

【摘 要】 目的 了解體溫記錄單中的缺陷，分析其影響因素，并提出護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。方法 對(duì)內(nèi)科2012年6月1日至12月31日1228份出院病歷的體溫記錄單缺陷對(duì)照我院質(zhì)控體溫單的書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)找出有缺陷的體溫單，進(jìn)行質(zhì)量控制，將其主要缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 1228份體溫記錄單缺陷病歷查出缺陷病歷121份共192處缺陷，主要缺陷分類9方面的問(wèn)題：體溫、脈搏、呼吸未按要求記錄，楣欄填寫不全， 大便次數(shù)未記錄或記錄不規(guī)范；在40-42℃時(shí)間欄內(nèi)填寫不完善；未按要求記錄血壓；住院日期填寫不規(guī)范，身高體重未記錄；出入量未記錄或記錄有誤；藥物過(guò)敏錄史未記錄。 結(jié)論：采取干預(yù)對(duì)策后，體溫單書寫質(zhì)量明顯提高。

【關(guān)鍵詞】 體溫記錄單 缺陷 護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】 R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0358-01

體溫記錄單是護(hù)理表格的重要組成部分， 是護(hù)士對(duì)患者在住住院期間進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量記錄、大小便量、病人身高體重、藥物過(guò)敏史等內(nèi)容的客觀記錄。為了解瀘化醫(yī)院內(nèi)科出院體溫記錄單中存在的主要問(wèn)題，對(duì)我科1228份出院體溫記錄單的缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 病歷資料：我科2012年6月1日-12月31日出院病歷共1228份，平均住院天數(shù)8.79天。經(jīng)過(guò)護(hù)理文書質(zhì)控組成員終末質(zhì)量控制分析，發(fā)現(xiàn)121份病歷體溫記錄單存在缺陷，缺陷病歷占病歷總數(shù)的9.85%。

1.2 方法：按照衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)對(duì)體溫記錄單記錄的規(guī)范，一處問(wèn)題記錄缺陷一處，1228份體溫記錄單中發(fā)現(xiàn)121份病歷體溫記錄單共存在缺陷192處，并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋改正，出現(xiàn)的缺陷主要有9方面，將其缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

3 缺陷分析

3.1 體溫、脈搏、呼吸記錄不全面：

3.2 眉欄項(xiàng)目區(qū)域眉欄項(xiàng)目填寫不全，或不規(guī)范，或錯(cuò)誤，出現(xiàn)字跡不清，或涂改等。

3.3 大便次數(shù)未填寫：大便次數(shù)或量是反映病人24小時(shí)的排出量。是指住院前一日測(cè)量體溫時(shí)至今日測(cè)量體溫時(shí)的大便次數(shù)或量。是因?yàn)椴糠肿o(hù)士不清楚指的是哪一時(shí)間段的大小便次數(shù)，或者忘記詢問(wèn)大便次數(shù)；其次繪制體溫時(shí)疏忽忘記記錄大便次數(shù)；另外由于涂改、頁(yè)面不潔等原因重新抄寫體溫記錄單后大便次數(shù)未填寫。

3.4 在40-42℃相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫不完善：《病歷書寫規(guī)范》要求體溫記錄單40-42℃相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)填寫的項(xiàng)目為：入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、請(qǐng)假、出院、死亡時(shí)間。這項(xiàng)缺陷是部分由于時(shí)間填寫不規(guī)范，習(xí)慣于如：入院于幾點(diǎn)幾分，不填幾時(shí)幾分。出院及時(shí)間未填寫。由于大部分病人是上午辦理出院手續(xù)而醫(yī)生又未能及時(shí)下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)處理大量的護(hù)理文件也包括未能完善體溫記錄單而發(fā)生缺陷。另外由于出院病歷多、工作繁忙、人員不足所致病歷缺陷。

3.5 未按要求記錄血壓：新入院首次應(yīng)記錄血壓在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，每日qd/q12h的血壓測(cè)量后記錄在體溫單上，護(hù)士測(cè)量后未及時(shí)記錄，或者因病歷只有一份，記錄當(dāng)時(shí)醫(yī)生拿走了病歷過(guò)后病歷回來(lái)后護(hù)士忘記了再去記錄；又或者未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量。

3.6 住院日期、日數(shù)寫錯(cuò)，如在當(dāng)頁(yè)中跨月，未按要求填寫年-月-日或月-日而只填寫日；出入院時(shí)間填寫不規(guī)范，如直接寫阿拉伯?dāng)?shù)字或未按24小時(shí)制填寫時(shí)間是由于護(hù)士不熟悉書寫規(guī)范或疏忽大意造成的。有時(shí)由于工作忙碌，只在體溫單上記錄了生命體征，其他楣欄、日期都沒(méi)有填寫。

3.7 未按要求記錄血壓：

3.8 身高體重未記錄：入院當(dāng)時(shí)由于工作忙碌沒(méi)及時(shí)測(cè)量，以后也沒(méi)補(bǔ)測(cè)。有的是測(cè)量了卻忘記記錄在體溫單上。

3.9 出入量缺陷記錄：

3.10藥物過(guò)敏錄史未記錄：

4 影響因素分析

4.1 護(hù)士的年資和工作量是影響體溫記錄單缺陷的關(guān)鍵：

4.2 新的《病歷書寫規(guī)范》出臺(tái)后，醫(yī)院組織了專門的培訓(xùn)。

5 對(duì)策

5.1 我科在醫(yī)院組織的最新《病歷書寫規(guī)范》的培訓(xùn)之后，又專門在科室內(nèi)組織了2次培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)，幫助護(hù)士認(rèn)識(shí)規(guī)范，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求記錄。通過(guò)值班護(hù)士針對(duì)體溫記錄中容易出現(xiàn)的缺陷提出意見(jiàn)共同討論進(jìn)行培訓(xùn)。另外，由質(zhì)控護(hù)士針對(duì)在病歷檢查中容易出現(xiàn)的缺陷提出意見(jiàn)進(jìn)行培訓(xùn)；另外還專門針對(duì)個(gè)別護(hù)士容易出現(xiàn)的記錄缺陷提出建議。

5.2 科室安排了質(zhì)控護(hù)士，對(duì)在院病歷進(jìn)行檢查。對(duì)每一位新入院病人，收治護(hù)士全面負(fù)責(zé)及時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)完善各楣欄；并由質(zhì)控護(hù)士把關(guān)。通過(guò)環(huán)環(huán)相扣，把好質(zhì)量關(guān)。再由質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病歷的護(hù)理記錄進(jìn)行整理，保證出院病歷及時(shí)完善歸檔。最后由護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)，保證出院病歷體溫單的質(zhì)量。

5.3 每份體溫記錄單是由不同班次多個(gè)護(hù)士共同完成的，要求每一個(gè)護(hù)士都要負(fù)責(zé)。值班護(hù)士要加強(qiáng)責(zé)任心，完善交接班制度，如果下班護(hù)士在交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)詢問(wèn)及時(shí)提醒及時(shí)完善，如果下班護(hù)士在交接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要記錄留條提醒。通過(guò)全體護(hù)理人員的互相監(jiān)督互相提醒，團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同把好護(hù)理病歷體溫單的質(zhì)量。

6 結(jié)論

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況。我科在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士的檢查監(jiān)督下，在全體護(hù)理人員的互相幫助、共同努力下，出院病歷的體溫單書寫質(zhì)量明顯提高。質(zhì)控護(hù)士整理出院病歷體溫單的時(shí)間明顯縮短。

參考文獻(xiàn)

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