侵蝕性葡萄胎致腹腔內出血休克誤診為異位妊娠1例

王懷梅

1病例報告

患者，27歲，G1P0。因停經2月余，下腹墜痛伴陰道流血3于2012年4月25日急診入院。平素月經規律，末次月經：2012年2月15日。1月前因停經40天在當地醫院行人工流產術，自訴手術順利，術后1周陰道流血停止，絨毛情況不詳。3天前無誘因突發下腹墜痛伴陰道流血就診我院，門診以“異位妊娠破裂，腹腔內出血，失血性休克”急診收住院。患者既往體健。入院查體：貧血貌，血壓80／50 mmHg，脈搏不清；心肺聽診未見異常；下腹部稍隆起，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，移動性濁

音陽性。婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，宮頸舉痛明顯，陰道后穹隆飽滿，觸痛陽性，盆腔觸診不滿意。尿妊娠試驗陽性。

血紅蛋白65g／L。婦科B超檢查示：靠近左官底部位探及3.3cm×1.9 cm不均質回聲，直腸子宮陷凹暗區7.8cm。初步診斷：異位妊娠破裂，腹腔內出血，失血性休克。立即在全身麻醉下行腹腔鏡探查術。術中見盆腔大量積血及血凝塊2000m1，子宮稍大，極軟。子宮前壁及官底可見數個紫色囊性突起，界限清楚，直徑0.5～2 cm。官底處結節直徑l cm，破潰，見新鮮血噴出，破口周圍組織糟脆。雙側附件外觀未見異常。術中考慮為妊娠滋細胞腫瘤可能。立即縫合破裂口，止血。并取破裂口周圍組織送病理檢查。術中共輸去白懸浮紅細胞6單位。術后病理檢查示：凝血塊及胎盤絨毛組織伴滋養細胞增生，血β—HCG13970U／L。術后查雙肺CT：多發結節考慮轉移灶可能；肝、膽、胰、脾、腎及頭顱CT檢查均未見異常。術后診斷明確：侵蝕性葡萄胎Ⅲ期。術后第3天即給予EMA—CO方案化療，化療過程順利。3療程后復查血β一HCG降至正常；復查肺CT提示未見異常。繼續鞏固化療3療程后出院。患者目前隨訪中，未見復發。

2討論

侵蝕性葡萄胎(invasive mole，IM)基本上均起源于良性葡萄胎。但臨床上常兇病史不詳或流產標本未作詳細檢查而未發現葡萄胎病史。因該病發病率低，是一種少見的疾病，我國良性葡萄糖的發病率為1：1238次妊娠，而葡萄胎的惡變率為14.5％。

且因臨床癥狀和體征沒有特異性，與妊娠相關性常見疾病如流產不全、異位妊娠破裂內出血等極易混淆而誤診。本病例為腹腔內出血、休克急診收住院手術患者，術前檢查不完善，無血B—HCG和胸片、肺CT檢查結果是誤診的主要原因；另外，術前未仔細分析婦科B超檢杳結果：左宮底部位探及3.3 cm×1.9cm不均質回聲，這與異位妊娠的常見B超影像在卵巢旁探及不均質包塊是有差別的。本病例未加認真思考而按常規思路診斷均是造成誤診的原因。lM和絨毛膜癌的鑒別依據病理組織學診斷：只要任何部位見到絨毛結構或退化的絨毛陰影即診斷為IM，未見絨毛結構診斷為絨毛膜癌。本病例結合術中所見、高血β-HCG指標、肺CT檢查結果及病理檢查結果最后明確診斷。

IM組織具有侵蝕母體組織和血管的特點，可發生血行遷移，可侵入子官肌層突破子宮壁致腹腔內出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物而破裂出血，也可經過子宮壁血管進入血液循環轉移至肺、腦、腎或其他器官，所以偶爾以非婦科癥狀如咳血、頭痛、嘔吐、腰痛等癥狀就珍于其他科室造成誤診。因此，臨床上凡遇到婦科急腹癥大出血患者時應詳細詢問病史，對于有停經、流產史、不規則陰道流血、腹痛的患者，除需與不全流產、異位妊娠內出血、胎盤殘留、胎盤植入等常見病、多發病疾病相鑒別外，一定要除外妊娠滋養細胞腫瘤(gestational tropho-blastic neoplasia,GTN)。

GTN是一組與妊娠相關的疾病。包括：IM、絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤。該類腫瘤由于腫瘤細胞倍增時間短，大約48小時，對化療高度敏感。在化療藥物應用于臨床之前死亡率高達90％左右。隨著有效化療藥物的應用，GTN成為迄今預后最好的腫瘤，也是目前唯一可治愈的腫瘤。目前低危GTN的治愈率達100％，高危GTN存活率86％，總體治愈率在90％以上。

GTN的治療原則上以化療為主，輔以手術、放療、介入治療等其他手段。化療方案的選擇應根據FIGO分期與評分、年齡、對生育的要求和經濟狀況綜合分析，實施分層、個體化治療。低危患者首選單一藥物化療，甲氨蝶呤是目前治療低危GTN的首選單藥化療藥物。高危GTN的治療原則首選聯合化療。由于EMA—CO方案毒副反應輕，達到完全緩解所需時間短和高完全緩解率。EMA—CO方案是目前國內外治療高危GTN的首選方案。但有文獻報道EMA—CO方案可誘發骨髓細胞樣白血病(1.5％)、黑色素瘤、結腸癌、乳腺癌等。所以，目前認為EMA —CO方案指征應嚴格，僅適用于那些必須應用EMA—CO的病例。