乳腺癌腔鏡前哨淋巴結活檢的臨床意義

何雯霏 歐陽立志 何志剛

【摘要】目的：觀察和分析染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢在乳腺癌中的可行性和臨床意義。方法：選取2013年4月到2014年4月我院應用亞甲藍染色法對76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔鏡前哨淋巴結活檢(ESLNB)，然后行腔鏡腋窩淋巴結清掃(EALND)。對獲取的全部淋巴結行病理檢查，評價前哨淋巴結檢出率、準確率及假陰性率。結果：76例中67例檢出前哨淋巴結，檢出率88.16%(67/76)。ESLNB準確率97.01%(65/67)，靈敏性86.67%(13/15)，特異性100.0%(52/52)。結論：染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢臨床可行，能夠對早期乳腺癌進行準確分期，但體重指數高、腫瘤部位在內側、術前腫瘤切除活檢、腔鏡技術欠熟練等是影響前哨淋巴結檢出的主要因素。

【關鍵詞】乳腺癌；腔鏡；窩前哨淋巴結；活檢

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）08-0080-02

前哨淋巴結即腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結，此淋巴結首先被累及后才出現其他淋巴結的轉移。大部分前哨淋巴結出現在腋窩，但由于個體差異，前哨淋巴結也可以出現在腋窩以外，如內乳區。選取2013年4月到2014年4月我院應用亞甲藍染色法對76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔鏡前哨淋巴結活檢(ESLNB)，現報告如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料 選取2013年4月到2014年4月我院應用亞甲藍染色法對76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔鏡前哨淋巴結活檢(ESLNB)，均為女性。年齡24～75歲，平均54.2歲。

1.2方法 腔鏡前哨淋巴結活檢 全麻后取仰臥位，肩部稍墊高，患側上肢外展90°?腫瘤周圍或活檢切口周圍皮下及乳腺組織內注射1%亞甲藍2~4ml，而后以紗布輕輕按摩?10min后腋窩多點分層注射脂肪腫脹液(生理鹽水500ml，2%利多卡因20ml，腎上腺素0.5mg)?局部按摩至腋窩部均勻腫脹(約5min)?

腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢及淋巴結清掃 腋窩部吸脂后放置trocar，建立腋窩氣腔?置入分離鉗及電剪，分離纖維分隔，尋找藍染的淋巴管和淋巴結并切取送冰凍病理?淋巴清掃完成后，橫梭形切口行全乳腺切除，保乳者行腫瘤在內的局部擴大切除，四周切緣送冰凍病理檢查，以保證切緣陰性?創面用蒸餾水?生理鹽水沖洗，腋窩部放置引流管1根，自10mm trocar孔引出?術畢將吸脂液中淋巴結(雙層紗布濾過后挑檢)一并送病理(如術中鏡下未見藍染淋巴結，則立即過濾吸脂液尋找有無藍染淋巴結，并送冰凍病理)?術后記錄吸引器中血量及紗布血量(稱重法)?

2結果

76例中67例檢出前哨淋巴結，檢出率88.16%(67/76)。ESLNB準確率97.01%(65/67)，靈敏性86.67%(13/15)，特異性100.0%(52/52)。

表1 前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴清掃的病理檢查比較

前哨淋巴結活檢 腋窩淋巴清掃 合計

＋ －

＋ 13 0 13

－ 2 52 54

合計 15 52 67

3討論

腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢是應用同位素進行示蹤，先進行核素注射，注射2～24小時后進行前哨淋巴結閃爍成像，根據成像的結果進行手術。其意義在于①前哨淋巴結陰性，表示區域淋巴結不存在癌轉移，以后手術可不清掃腋窩淋巴結，避免原來常規清掃引起的上肢功能障礙及淋巴水腫的發生(15％～30％)。②如果前哨淋巴結存在癌轉移，后期手術時要進行腋窩淋巴結清掃。③如果前哨淋巴結存在內乳淋巴結轉移，可能需要進行內乳區放射治療。④檢查結果可用于指導各項新輔助化療及指導分期和判斷預后。

理論上認為導管原位癌不會轉移至區域淋巴結，因此，沒必要行前哨淋巴結活檢術。最近，一些研究發現，導管原位癌伴微浸潤或高危的導管原位癌約占導管原位癌總數的10％-29％，這部分患者腋窩淋巴結轉移并非罕見；而且，其病理診斷往往在手術治療(包括全乳房切除或腫瘤廣泛切除)完成后才得以確認，通過鉬靶發現的微小鈣化灶發生導管原位癌伴浸潤癌的機會較小，伴有腫塊的鈣化灶及范圍較廣的鈣化灶則機會較大，但是術前仍然沒有明確的因素幫助外科醫生確定導管原位癌是否伴有浸潤。28％-53％的導管原位癌患者接受全乳房切除，前哨淋巴結活檢術在腫瘤廣泛切除或全乳房切除后往往不可靠或不可行。Klauber和DeMore報道76例高危導管原位癌進行了前哨淋巴結活檢術，免疫組化檢測發現9例前哨淋巴結有轉移，7例前哨淋巴結有微轉移。Cox報道195例導管原位癌中26例前哨淋巴結存在轉移，其中HE染色發現13例，免疫組化發現13例。因此，我們建議導管原位癌患者均行前哨淋巴結活檢術。當然，也有學者認為，導管原位癌保留乳房的患者接受前哨淋巴結活檢術后，若該患者再次患浸潤性癌，即失去了前哨淋巴結活檢術的機會，而必須接受腋窩淋巴結清掃術。

新輔助化療可使局部進展期乳腺癌降期，將不可手術的乳腺癌轉為可手術乳腺癌，甚至使部分患者獲得保乳手術的機會，但沒有顯著提高長期生存率。新輔助化療后多數患者的腋窩淋巴結分期降低，腋窩淋巴結轉移灶獲得控制。如行前哨淋巴結活檢術，部分患者可免除腋窩淋巴結清掃術。新輔助化療使轉移腫瘤壞死導致淋巴引流途徑的改變或中斷，可能使前哨淋巴結活檢術失敗，即使成功也難以反映原發腫瘤真實的淋巴引流途徑。不同病例腋窩淋巴結轉移灶對化療的反應存在差別，因此，認為化療后的前哨淋巴結狀態不能準確預測，腋窩淋巴結狀態。新輔助化療后前哨淋巴結活檢術的準確率為82％～97％，假陰性率為0％～33％，有人認為2％～5％的假陰性率是合理的、可接受的。但目前一致同意的可接受的假陰性率未被確認。不同報告存在相反結論，也缺乏長期隨訪結果，新輔助化療后前哨淋巴結陰性患者能否免除腋窩淋巴結清掃術尚需進一步研究。本組資料顯示，染料法腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢臨床可行，能夠對早期乳腺癌進行準確分期，但體重指數高、腫瘤部位在內側、術前腫瘤切除活檢、腔鏡技術欠熟練等是影響前哨淋巴結檢出的主要因素。

參考文獻：

[1]張寒，穆蘭花. 血管化淋巴結移植治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的研究進展[J]. 醫學綜述，2014，01：36-39.

[2]盧宏亮，劉曉敏，張佳，等. 亞甲藍對乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢的應用價值[J]. 陜西醫學雜志，2014，01：117-118.

[3]周韜. 乳腺癌前哨淋巴結的臨床研究進展[J]. 中國腫瘤外科雜志，2014，01：44-47.

[4]郭海霞，劉秀春，王麗群，等. 前哨淋巴結活檢術在早期宮頸癌中的應用價值[J]. 熱帶醫學雜志，2014，01：96-98.