范德斌教授辨治咳嗽經驗

徐金柱　付良

關鍵詞：范德斌；咳嗽；名醫經驗

中圖分類號：R25611文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）08-0003-02

范德斌教授系第五批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，從事中醫臨床35年，中醫理論造詣深厚，宗于內經、傷寒、溫病等經典，又有諸多發揮與創新，筆者有幸成為導師學術經驗繼承人，跟師學習，獲益頗多，現將導師辨治咳嗽經驗總結如下。

1開宗明義闡病機

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。其病因有外感、內傷兩大類。外感咳嗽為外邪侵襲肺系，內傷咳嗽為臟腑功能失調，內邪干肺。外感咳嗽常見病因為風寒、風熱、風燥，皆為實證；內傷咳嗽病因為痰熱、痰濕、肺陰虧虛、肺氣虧虛，前二者為實證，后二者為虛證。咳嗽的主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。

導師指出，對于咳嗽病機，縱觀古今之醫書及醫家之言，多籠統概以“肺失宣降，肺氣上逆而作咳”，究竟是肺失宣發為主還是肺失肅降為主，卻鮮有闡述，至今晦澀不明。不抓準肺失宣發或肅降的主要矛盾，則咳嗽病機模糊，治療時更是無所適從，該宣發肺氣還是肅肺降氣，難以定奪，導致治療效果不盡人意。有感于此，導師經多年臨床觀察、探索并驗證后，明確提出咳嗽病機為：外邪襲肺，肺氣郁閉，不得宣發，肺金不寧而作咳；內邪干肺，肺氣不能肅降，或正虛而肺氣失于斂降，致肺氣上逆而作咳。自此，咳嗽病機得以闡明，診治可有的放失，療效倍增。同時，導師特別強調“肺氣以肅降為順”的生理病理特點，認為肺氣雖有宣降之分，但總以肅降為要。治外感咳嗽時既要宣肺，更要肅肺，使宣中有降，避免過于宣發而致肺氣耗散。

2執簡馭繁論治法

導師根據咳嗽病因病機，將咳嗽分為風寒襲肺、風熱犯肺、燥邪傷肺、痰熱郁肺、痰濕蘊肺、氣虛肺熱、肺陰虧虛等七個常見證型。病機、證候明晰，則法隨證立。導師強調“祛除病因為根本，調暢氣機是關鍵，扶正化瘀是重點”，筆者將其高度概括為治咳三要：“祛邪、調氣、扶正”。祛邪者，疏風、散寒、清熱、潤燥、化痰、除濕、祛瘀；扶正者，補肺氣，養肺陰，健脾胃；調氣者，宣肺、降氣。

3獨樹一幟創效方

導師數十年來以自擬經驗方咳嗽3號方為基礎，加減化裁治療咳嗽，特色鮮明，法度嚴謹，療效卓著，自成體系，獨樹一幟。其藥物組成為：金銀花15 g，浙貝母15 g，甜絞股藍20 g，百部15 g，枳實15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，丹參20 g，甘草10 g等。功效為清肺化痰，肅肺止咳。方中金銀花外散風熱、內解熱毒，浙貝母清熱化痰、降泄肺氣，共奏解表清里、化痰降氣之功，為君藥；百部潤肺止咳，厚樸燥濕消痰、下氣平喘，兩藥潤燥相濟，共奏化痰止咳、斂降肺氣之效，為臣藥；枳實擅于通降胃氣，胃氣降則肺氣肅降，丹參活血化瘀，甜絞股藍健脾益氣、清熱解毒，共為佐藥；甘草調和諸藥，化痰止咳，為使藥。臨床運用方法：風寒襲肺，加荊芥、炙麻黃、杏仁解表散寒，宣肺平喘；風熱犯肺，加桑葉、連翹疏散風熱；風燥傷肺，加桑葉、沙參宣肺潤燥；痰熱郁肺，加黃芩、蒲公英、葶藶子清泄肺熱、肅肺降氣；痰濕蘊肺，加茯苓、苡仁健脾滲濕；肺氣虧虛，加生黃芪、炒白術益氣健脾；肺陰虧虛，加百合、麥冬、五味子養陰斂肺。

4驗案舉例

患者溥某，女，43歲，因“咳嗽、咳痰1周”于2013年8月2日初診。患者訴1周前受涼后出現咳嗽、咯黃粘痰，伴咽痛、咳引胸痛，無發熱、盜汗、消瘦、咯吐腥臭膿血痰等癥。自服“阿莫西林膠囊、甘草片、阿司匹林、感康”等感冒消炎止咳藥后癥狀無緩解，外院門診攝胸部X片示：“1急性支氣管炎；2心隔未見異常。”患者不愿再使用抗菌藥物，來導師處求中醫治療。刻下癥見：咳嗽頻作，咳引胸痛，咯黃粘痰，量多，咽痛，頭暈，納眠可，大小便正常。舌紅苔黃膩，脈滑數。西醫診斷為急性支氣管炎，中醫診為痰熱郁肺型咳嗽，治以清熱化痰、肅肺止咳。方取自擬咳嗽3號方加炒黃芩、蒲公英、葶藶子。肺熱侵咽故咽痛，加板藍根清熱解毒利咽；痰熱郁肺，阻遏氣機，肺氣上逆，胃氣不降，脾氣不升，致清氣不升而腦竅失養，故頭暈，加葛根升清陽。處方：銀花15 g，炒黃芩20 g，浙貝母15 g，蒲公英15 g，甜絞股藍20 g，百部15 g，葶藶子15 g，枳實15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，丹參20 g，葛根30 g，板藍根15 g，甘草10 g。3劑，水煎服，日1劑。再診時，咳嗽、胸痛大減，痰量減少，痰色轉白，咽痛消失，頭暈減輕，納眠、二便正常，舌紅苔白微膩，脈滑。原方去板藍根，加茯苓20 g，炒白術15 g健脾滲濕以助化痰。續服3劑而愈。

5體會

肺為嬌臟，不耐邪氣之侵，用藥亦不耐過寒過熱過潤過燥之劑。因此，導師在治療咳嗽時，多選用平和之劑，其經驗方咳嗽3號方甘寒苦溫并用、燥濕清潤并舉，全方藥性平和，故經加減化裁后表里寒熱虛實諸咳皆宜，臨證時綱舉目張、執簡馭繁。脾胃居中，脾氣主升而胃氣主降，相反而相成。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，故為臟腑氣機上下升降之樞紐。咳嗽的病機關鍵是肺氣宣肅失常，在治療咳嗽時當注重調暢肺臟氣機。肺的生理特性是以肅降為順，肺的肅降有賴于胃氣主降功能正常。因此導師在辨治咳嗽時，尤其重視調節脾胃氣機，且調氣時當以通降胃氣為主，臨證喜用枳實、厚樸降氣和胃，所用方藥中直接肅降肺氣之品反而不多，這是導師重視脾胃、肺病首治脾胃學術思想的直觀體現。土為金之母，培土生金法在肺系疾病治療中有著非常重要的地位。導師也因此對甜絞股藍一藥甚為推崇，認為其既可健脾益氣以扶正，又能清熱滲濕以祛邪，一藥多效，補虛不礙胃，祛邪不傷正。另外，方中使用丹參為導師學術經驗及用藥特色之一，導師認為，久病必瘀，咳久則瘀阻肺絡，與邪氣相互膠著，阻礙氣機，使肺氣不能斂降，肺氣上逆加劇，致咳嗽加重，故佐以活血通絡亦為祛邪之法，可提高療效。