小議醫療檔案管理

摘 要：醫療檔案管理的未來發展應是建立國家醫療檔案管理信息平臺，全面實現醫療檔案管理的電子化，建立健全與網絡條件下醫療檔案管理相適應的法律法規體系，積極拓展醫療檔案信息資源的開發應用。

關鍵詞：醫療檔案；管理；展望

廣義的醫療檔案管理是龐大的系統工程，是社會資源管理的組成部分。它涉及傳統的醫療檔案管理、醫療衛生行業的標準化管理等醫療信息的采集、加工、整理、歸檔等基礎工作，還涉及以網絡技術為核心的醫療信息的計算機管理系統的建立與運行，匯集了醫療衛生行業監管數字化、網絡安全、醫療檔案的及時準確錄入、公共醫療衛生信息的檢索及統計學應用、個人醫療信息的保護與利用、實現遠程病例討論、病情分析、疑難與罕見病例的探討與診治等社會資源的數字化工作，是未來數字化社會的重要組成部分。

找出我國現階段醫療檔案管理中的問題，提出拓展醫療檔案資源的社會利用，積極探索醫療檔案管理的未來發展方向，是撰寫本文的主要目的。

一、我國醫療檔案管理中的問題

1、不能全面反映患者的疾病和治療

目前，我國各醫療機構均自行管理和獨立運行著各自的醫療檔案管理系統。同一名患者在不同的醫院就診，所形成的各自獨立的醫療檔案不能全面反映該患者的疾病診斷和治療狀況，因此導致的重復檢查、過度醫療、小病大治等現象，對于患者或社會均是資源的極大浪費。

2、各醫療機構的醫療檔案管理水平良莠不齊

作為病人疾病的案卷，醫療檔案是醫療、教學、科研和管理的重要資料。由于醫療檔案具有法律效力，使其具有特殊的社會價值。譬如用于司法取證、保險理賠、轉診治療、勞動鑒定、以及病退和評殘等各方面，也是醫療糾紛事故評定的重要的法律依據。

現在只有部分發達地區或大城市醫院的醫療檔案實現了電子化，很多基層醫院還在產生著大量的“天書”式的手書病歷檔案。這些或存有很多漏洞、或有涂改的醫療檔案為醫療糾紛埋下了隱患。由于醫患之間信息的不對稱，出現醫療糾紛時醫療檔案成為造假和爭奪的重點，醫療機構隨意刪改醫療檔案的情況嚴重，由此引起的惡性案件時有發生。

3、不適應醫療機構管理體制的變化

伴著醫療機構體制的改革，出現了多種所有制并存的醫療機構。最突出的是城鎮職工醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和民營醫療機構的出現，給醫療檔案管理提出了新的挑戰。隨著醫保、新農合的開展，檔案的數量呈現井噴式的增長。由于我國大多民營醫療機構的發展水平相對滯后，重經營輕檔案工作現象嚴重。因此，如何有效管理如此龐大的檔案工作，加強對民營醫療機構醫療檔案的規范管理成為目前需要迫切解決的問題。

另外，政府的醫療衛生行政管理部門缺失對醫療檔案的實時監管，勢必形成管理盲點。而這些盲點往往就是我國醫療改革的重點和難點之所在。

二、醫療檔案社會利用的必要性

1、隨著國民健康意識和法律意識的增強，醫療檔案的社會利用已成為社會發展的必然趨勢

醫療檔案既可為患者的病例討論、病情分析、疑難與罕見病例的探討與診治提供參考，同時也為醫療方法和用藥是否合理、醫療費用項目查對等提供可靠依據。

在涉及醫療糾紛的案件中，醫療檔案的地位和作用是極其重要、無法代替的。它是判斷是非、論定責任以及醫療技術鑒定的有效證據。在涉及人身傷害及工傷等案件時，如被害人曾接受醫療搶救治療服務，醫療檔案可作為證明材料，證明受害人的人身損害情況及損害后果遺留情況等。由于醫療檔案是在診療事件發生過程中形成的原始記錄，因而是工傷鑒定、評殘和處理交通事故、人身傷害案件等的重要參考依據。鑒于司法實踐中圍繞上述證據的原始性、客觀性和實時性等出現的爭端，如何讓處于信息劣勢的自然人實時、準確查詢到所需的醫療檔案，或在醫療檔案提交者以外的權威機構獲得該證據，是解決這種爭端的一個可行的辦法。

2、開展醫療檔案信息資源社會利用就是對社會資源的有效利用

醫療檔案信息資源是社會信息資源的重要組成部分，無論從國民的生老病死方面，還是從社會保障方面來看都是如此。國民健康狀況、疾病分布、人口壽命、醫療費用、藥品消耗等都可以從醫療檔案信息資源中獲得信息。

有效利用醫療檔案這一社會信息資源，是建立節約型社會的必然選擇。可以預見，建立國家醫療檔案管理信息平臺后，因醫療檔案信息資源的利用而節省的費用，將遠遠超過因建立和運行這一平臺而發生的成本，將會在國民個人醫療保健支出和社會保障資金支出等多個方面呈現出顯著的經濟效益。

3、醫療檔案信息資源社會利用是提高醫療管理和國民健康水平的必由之路

我國醫療改革的主要任務是建設覆蓋城鄉的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系，努力建立協調統一的醫藥衛生管理體制、高效規范的醫藥衛生機構運行機制、政府主導的多元衛生投入機制、科學合理的醫藥價格形成機制、嚴格有效的醫藥衛生監管體制、可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制、實用共享的醫藥衛生信息系統，建立健全醫藥衛生法律制度。建立國家醫療檔案管理信息平臺，拓展醫療檔案信息資源社會利用，正是上述任務所涉及的內容，也是提高醫療管理和國民健康水平的必由之路。

我國地域遼闊，人口分布不均，廣大的農村人口處于相對落后的生活區域，流行病學的防控一直是個歷史性難題。對于疾病防控機構來說，實時掌握和了解某地區、某些人群的疾病發生、發展，特別是傳染性疾病的信息，對發現和預防公共衛生事件的發生是至關重要的。及時獲取和利用醫療檔案相關信息，將會收到良好的社會效益。

三、結語

隨著我國醫療保險制度的改革，醫療保險業務信息量劇增，醫療保險業務要陪伴參保人員一生，跨越的年齡段較長。因此，為了達到醫療保險制度改革的目標，根據建立醫療保險制度的基本原則，相對應的政策規定非常復雜，針對各種類別的參保人員在不同情況下發生的醫療費用，其結算方法都有區別。目前許多地方采取手工或半手工進行具體業務的操作，不但工作量巨大，而且極易出錯，是根本不可想象的。而這種繁雜的重復計算勞動，正是計算機所擅長，使用合適的計算機軟件，針對各種情況做出相應的處理，可以極大地降低管理人員的勞動強度，基本杜絕錯誤的發生。一要早日實現參保患者檔案的磁卡管理，將參合證改為磁卡證，并輸入掃描的本人照片，這樣既可以解決驗證的難度，又可以杜絕冒名頂替借證的問題。二要建立全省范圍內、甚至全國范圍內的患者就醫網絡平臺，既可以隨時掌握參合患者就醫的真實與否，又可以控制不合理的治療以及相應的違規操作，將參合患者的住院信息進行有效整合，構建全國范圍內的醫療檔案信息管理共享平臺，必將是今后中國醫療檔案管理的發展方向與必然。隨著社會的發展、技術的進步、醫療水平的提高和人們對醫療檔案的重視， 各種形式和載體的醫療檔案不斷出現和大量增加，相關的問題會隨之而來。如可能涉及到醫療檔案的歸屬問題、醫療檔案的開發利用問題、醫療檔案的保密制度建立問題、醫療檔案管理成本效益問題、醫療成果檔案的知識產權問題、病歷檔案引起的經濟問題和法律問題等。 同時，已有學者探討的如醫療保障檔案管理、醫療檔案保密制度、醫療保險檔案管理、醫療糾紛檔案管理、醫療業務檔案管理、醫療檔案第三方管理等方面的問題還有待跟進和深入。

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作者簡介：蔣芳美，女，廣西桂林市社會醫療保險管理中心靈活就業參保科科長，從事醫療保險檔案管理研究工作15年，已發表論文數篇。