精神衛生事業：共同努力，明天會更好

非自愿住院：亦喜亦憂

記者：《精神衛生法》出臺的初衷之一，就是為了保障精神障礙患者的各項權益，尤其是對非自愿住院原則作了明確規定。現在這個目標具體實施情況如何？

張寧：過去的精神病學常被非醫學領域利用，比如一對夫妻，一方以對方有精神病為由將其送到醫院，然后跟他離婚；或者當事人雙方因為經濟權益方面的紛爭，把對方送到精神病院，等等。《精神衛生法》出臺后，這種被濫用的現象有很大改觀。這是這部法律的一大貢獻。

但是也要看到非自愿住院所帶來的問題。相當多的患者，當他們既沒有傷害自身，也沒有危害他人健康或生命的時候，我們無權要求他住院。這樣做的結果是，有些患者可能會錯過一個最佳治療的“治療窗”，即最佳治療時機。也就是說，《精神衛生法》很大程度上杜絕了精神醫學被濫用，但是也導致了很多精神病患者的治療權沒有得到保障。這是一個大問題。比如抑郁癥，總體來說，大部分抑郁癥患者的自知力較好，他知道自己有問題，但他不愿意住院，也沒有到要自殺的程度。這種情況下，別人確實沒有辦法強制要求他住院。

事實上，大部分抑郁癥患者對病情的認識、嚴重程度和性質，以及預后的認識是不充分的。他不知道這種疾病會發生什么樣的演變。而我們要告訴大家的是，抑郁癥患者發生自殺的可能性太大了，親人或朋友千萬不要掉以輕心。

趙旭東：張教授提到的這個問題，確實是目前很多精神科大夫共同的擔憂。有一些患者，可以預感到他“流落”在醫院外面是很危險的，但目前，如果程度不太嚴重，任何人都沒有權力建議他住院，因為這是法律規定的。

《精神衛生法》出臺的一個潛在的好處，就是促進我們大力地優化門診服務和社區服務，因為這些精神病患者不能再像以前那樣送進醫院“一住了之”，所以，我們的家庭、社區還有門診治療的醫生以及心理治療工作者，甚至心理咨詢工作者，他們的工作水平、質量和范圍要大大改進。這是一種壓力，相信它會變成進一步搞好精神衛生工作的動力。

期待與《精神衛生法》相配套的政策出臺

記者：《精神衛生法》出臺以后，其中對心理治療以及從業人員的相關規定曾引發廣泛熱議，比如“心理治療活動應當在醫療機構內開展”，“心理咨詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療”等，這些規定在新法實施一年來，給我國目前的心理咨詢和治療領域帶來哪些影響或變化？

張寧：這些規定中有“一刀切”的傾向。因為心理咨詢師和心理治療師之間有分工也有交叉。而心理障礙和精神疾病有的時候在診斷上是無法截然區分的，具有脈沖式特點。就拿心理障礙來說，一個患者可能80%達到障礙程度，20%達到了疾病的程度，但這個疾病不是持續的表現，而是脈沖式表現。如果發生這樣的情況，那患者應該上哪里求治呢？這就是一個問題。所以，“一刀切”的方式會讓大家很困惑。

另外，這部法律中的有些細則也會給在醫院從事心理治療的工作人員帶來“身份危機”—他們找不到歸屬感。比如我們醫院有4位純心理學背景的人在做心理治療，他們掛的胸牌是“心理師”，但他們的檔案里是“技師”，這一稱呼聽起來給人感覺像是修機器的。而要解決這個問題不能說只靠倡導，相應的配套政策要出臺。

趙旭東：建議那些沒有受過醫學心理學專業訓練的咨詢師，如果不在醫療機構里面開展咨詢，我們希望他們告知來訪者或者與來訪者簽署一份知情同意書，強調本機構只能提供輔助的心理咨詢，嚴重精神疾病患者要去專科醫院診治；如果在咨詢中發現來訪者的問題屬于醫學范圍，要及時轉介。

現在我們主要呼吁的是為《精神衛生法》配套，制定執行的法規，第一批兩個法規出來了，即《精神障礙診治規范》和《心理治療規范》，就是對醫療機構內的心理治療進行規范。接下來最緊迫的就是如何能讓醫院內非醫學背景的心理學從業人員能夠合法地從事相應的工作。他們要有編制，有身份，要有晉升渠道。現在醫院里的“技師”稱呼，體現不出他們的專業特色。

有專家曾提議，心理咨詢是不應該收費的，應該由第三方買單。由政府、慈善機構、社會團體給老百姓提供服務，而提供服務的具體工作人員，不應該從受益者兜里拿錢。咨詢師拿薪水，和來訪者之間不要變成咨訪關系，這是有些發達國家的模式。比如中國現在高校的心理咨詢狀況也是這樣，學生咨詢是免費的。

在國外，主要是政府機構、學校、慈善機構、教會等花錢去雇社工和心理學家等，為來訪者提供免費的心理咨詢。如果你需要做心理治療了，你可以去專業醫療機構看醫生，費用納入醫療保險內，這樣做可以防止有些咨詢師把這份工作變成市場化行為。

心理咨詢行業的服務有望更加規范

記者：“被精神病”曾經是個熱點詞匯，在《精神衛生法》實施后似乎已經“降溫”了。兩位專家對此怎么看？對發展我國的精神衛生事業，我們還需要作哪些努力？

張寧：“被精神病”這種提法本身就是對精神病患者的一種歧視。要想消除對精神病患者的歧視，可不是僅僅通過頒布一部《精神衛生法》就可以實現的。

我最近看到《精神衛生法》出臺后的一個變化，就是愿意學心理治療的精神科醫生人數在增多。因為在很大程度上，單純地給患者進行藥物治療不能解決問題，藥物只是把“癥狀”消掉了。就好比禽流感，發熱是癥狀，但僅僅消除發熱是沒用的，所以，一定要有更好的方法和手段去治療。

另外，重型精神疾病比如雙相情感障礙、精神分裂癥等，所占的比重在整個疾病構成中比例很小，不到10%。絕大多數是非精神病性障礙，如抑郁、強迫、睡眠障礙、人際交往問題等，這些問題不是單純通過藥物就可以解決的，還需要精神科醫生運用心理治療的方法為患者治療。所以，現在精神科醫生意識到亟須補上心理治療方面的知識，這是一件好事。

趙旭東：從專業的角度來講，應大力加強醫學生的醫學心理學和精神病學的教學培訓，要讓他們知道，所有專業都有可能要處理精神衛生問題，所有的醫學生都要懂精神衛生的知識，在非精神科臨床治療中要會處理精神科的一些簡單問題。而對比較嚴重的患者，他們要學會轉診。

其次就是要在綜合醫院里大力開展聯絡會診服務，各個專科住院的患者如果需要心理干預，比如手術前過度焦慮等，要請精神科醫生幫助處理，這對其他科臨床水平的提高會有很大幫助，這在國際和國內都有很多成功的案例。

另外一個建議是希望我們的教育部門，盡快建立規范的心理學教學體制，如像我國臺灣地區那樣，有臨床心理師和諮商心理師的設置，至少都是七年制畢業的碩士才能從業，這樣一來，可以保證醫院內和醫院外的心理從業人員的服務水平都差不多。他們兩者間最大的區別就是能不能對有精神疾病的來訪者作直接的評估和診斷。我國現在的心理咨詢行業從業人員水平參差不齊，有的人花七八千塊錢培訓兩個月就從業，這是很危險的。但是，我們不反對他們在自己的工作崗位上從事與心理咨詢有關的事情，比如警察，政府公務員，企業里的人力資源師，他們在自己的工作領域為相應人群提供心理衛生服務，這是沒有問題的。

國務院2013年頒布的《關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號48號令）里明確提出要“加快發展心理健康服務，培育專業化、規范化的心理咨詢、輔導機構”。我們相信，以后心理咨詢行業的服務將會更加規范。