淺析臨床眼科中羊膜移植的應用

陸柏林

【摘要】 結膜基底膜可采用人羊膜作為移植替代物，目前在國內外已廣泛在眼科臨床中應用，尤其是在眼表疾病治療方面取得了明顯的效果。本文針對羊膜制備保存、組織生理特點、羊膜移植基礎及應用于眼科領域臨床與預后等進行較深入地探討。

【關鍵詞】 羊膜；移植；眼科

文章編號：1004-7484（2014）-06-3115-02

人胎盤的最內層是羊膜，在妊娠晚期緊密與絨毛膜相貼，但可同其完全分開。正常羊膜約有0.02-0.05毫米厚，透明光滑，沒有神經、無血管與淋巴管，彈性與韌性良好，是人體中最厚的基底膜。羊膜從內至外依次可分為上皮層、基底膜、致密層、纖維母細胞層、海棉層五層，在臨床上通常分為上皮層和基底層兩層。上皮面比較光滑，基底面相對較為粗糙，易于在手術顯微鏡下辨認。生理狀況下羊膜在羊水中滋養，能夠在零下70度環境中保存6-12個月，且上皮細胞不失活性地在基底膜上牢固附著。

1 羊膜的組織生理學特點

許多微絨毛位于羊膜上皮細胞表面，基底部有細胞突起向基底膜伸入構成足突樣結構，細胞質內核活躍分裂，部分無定形物質與部分微纖維構成基底膜，上皮細胞的超微結構決定了其具有羊膜的覆蓋上皮、分泌活躍及細胞間與跨細胞轉運等三個主要功能。另外，具有防御功能的羊膜能夠阻止細菌侵入。

2 羊膜移植的作用機理

2.1 羊膜的生物活性與低抗原性 羊膜抗原性極低，不含HLA-II類抗原，可用于異體移植，通常不會發生排斥反應。羊膜基底膜的結構類似于結膜及角膜緣部基底膜，所以AMT可視為結膜基底膜的移植替代物，將健康的上皮下基質環境提供給病變組織。新鮮羊膜基底膜還能分泌諸如堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子等多種因子，這些活性因子具有增強上皮基底細胞粘附、促進上皮細胞遷徙及分化增殖、阻止上皮細胞凋亡等作用，羊膜經冷凍保存后活性因子分泌量減少。另外，羊膜基底膜還能使角膜、結膜前體細胞生命鏈延長，促進角膜緣生長分化和移行干細胞與瞬時擴增細胞。

2.2 羊膜抗纖維化作用與抗炎性 羊膜基質能夠調節成纖維細胞對細胞因子水平的表達，對TGF-B1的mRNA表達具有抑制作用，使成纖維細胞分化增殖及瘢痕形成減少。羊膜緊密粘附健康基質，對結膜下纖維化具有抑制的機械屏障作用；使多形核白細胞經淚膜的侵入基質減少，炎癥反應減輕。羊膜含有A1-抗胰蛋白酶、A2-巨球蛋白等多種蛋白酶抑制劑，可使炎癥反應減輕，利于上皮愈合。

2.3 羊膜的抗感染性 羊膜基底膜粘附植床間的強大能力和移植后與緊密接觸植床發揮宿主自身防御機制的作用，使術后感染發生率明顯降低。

2.4 羊膜的抗粘附性與抗新生血管生成作用 羊膜自身的抗粘附作用較強，AMT用于重建穹隆部結膜囊，能夠避免瞼球發生粘連，促進淚膜形成與穩定。羊膜中具有的抗新生血管化因子能使新生血管組織生長受到抑制，新生血管形成減少。

3 制備保存移植羊膜片

健康剖腹產孕婦產后的胎盤上將羊膜立即取下，能夠在低溫環境下較長時間保存，通常有以下兩種方法，一是將羊膜裁成2厘米正方形，用慶大霉素液進行清洗，放入900克/升甘油瓶中，脫水24小時后移至另一甘油瓶中，在4攝氏度冰箱中密封保存。使用時采用生理鹽水將甘油沖去，在慶大霉素BSS液中復水半小時后使用；二是在層流罩下，胎盤采用含50毫克/升青霉素、50毫克/升鏈霉素、100毫克/升新霉素、2.5毫克/升兩性霉素B的Earle平衡液清洗，然后將羊膜平鋪在具有0.45微米微孔的硝酸纖維素濾紙上。將覆有羊膜的濾紙修裁剪為3厘米×4厘米的小片，在術前貯藏在零下80攝氏度、含有改良的Eagle基質與甘油1：1的無菌瓶內備用，使用前需要解凍復水步驟同上。

4 AMT在眼科的應用及其預后

在臨床應用中，AMT主要有以下幾方面應用，一是用于持續性眼表上皮缺損，AMT能替代結膜移植與瞼縫合術，用于經藥物治療無效的包括感染、眼干燥癥等外源性原因與神經營養因素、神經麻痹等內源性原因的持續性眼表上皮缺損病例的治療。移植后對視力具有較小的影響，特別適宜具有一定視力的患眼。二是用于翼狀胬肉切除術，翼狀胬肉切除術后采用AMT實現自體結膜移植修復缺損的替代。對于聯合自體結膜移植患者，初發胬肉具有2.5%的復發率，復發翼狀胬肉具有9.2%的復發率（隨訪一年左右）；對于聯合AMT的患者，復發率分別為10.84%與37.29%（隨訪一年）；對于單純翼狀胬肉切除患者，復發率約為42%（隨訪一年）。由于翼狀胬肉切除聯合AMT術后比單純胬肉切除復發率顯著降低，外觀上能實現良好效果，若復發再進行自體結膜移植。三是用于重建眼表，角膜邊緣缺乏干細胞通常伴有角膜上皮結膜化，未經治療易引發角膜血管化、產生瘢痕、鈣化等不利后果。此類患者實施傳統角膜移植效果別不好，由于部分板層或穿透性角膜移植只能提供覆蓋上皮的臨時角膜，無法使干細胞功能恢復。AMT可用于眼表疾患，特別是雙眼結膜具有大面積疤痕、粘連瞼球及修復穹窿部縮窄分離松解后等創面。羊膜可提供含基底膜與基質成分的膠原支架，使受體結膜或角膜表型上皮細胞在其上擴展或移行，在眼表重建真正結膜及角膜。此外，還可用于青光眼濾過手術、大泡性角膜病變的治療以及植入義眼座等方面，隨著研究的不斷深入，該研究將日益成熟，在臨床眼科治療中被廣泛應用。

參考文獻

[1] 李線，丁琦，陳劍，等.新鮮羊膜移植術對角膜新生血管抑制作用的實驗研究[J].眼科新進展，2010.21.

[2] 游向東，左文淵.新鮮羊膜移植治療大泡性角膜病變[J].臨床軍醫雜志，2009.31.

[3] 劉文斌，孫思勤，溫耀春，等.羊膜包裹的羥基磷灰石義眼座植入[J].眼科新進展，2010.13.