肝包蟲囊腫56例診治體會

徐生海　尹幸福

【摘要】 目的 探討肝包蟲囊腫的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析我院2005年1月——2013年1月收治的56例肝包蟲囊腫患者的臨床資料。結(jié)果 本組56例中，52例行手術(shù)治療，其中4例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，2例術(shù)后復(fù)發(fā)行再次手術(shù)。2例抗包蟲藥物治療無效后轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，4例采用非手術(shù)治療（服用抗包蟲藥物）者，本組治療后隨訪19個月至8年。結(jié)論 肝包蟲囊腫的治療以手術(shù)治療為主，根據(jù)包蟲囊腫的不同類型采用合適的手術(shù)方式是關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 肝包蟲囊腫；診治體會

文章編號：1004-7484（2014）-06-3205-02

肝包蟲囊腫是細(xì)粒棘球蚴寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病。常見于畜牧業(yè)地區(qū)，是人畜共患性寄生蟲病。主要分布在亞洲、非洲、南美洲、中東地區(qū)、中歐地區(qū)級北美阿拉斯加和日本北海道。而在我國主要分布在西北及西南廣大牧區(qū)。近年來，我們地區(qū)隨著發(fā)展畜牧養(yǎng)殖業(yè)，牛羊養(yǎng)殖數(shù)量的增加，發(fā)病率有所提高。但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和我科多年的臨床實踐，對該病的診斷及治療手段日臻完善。我院近8年來診治的肝包蟲囊腫56例，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例患者中，男性31例，女性25例，平均年齡37.3（15-78）歲，20-40歲占56.2%，所有患者均為農(nóng)民，都與狗、羊等動物有密切接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn) 右上腹部隱隱脹痛不適者43例；突然劇烈疼痛難忍者2例；自覺右上腹部有包塊15例；發(fā)燒2例；黃疸1例；皮膚瘙癢、蕁麻疹及皮下結(jié)節(jié)8例；伴有腹膜炎及休克1例；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)4例。

1.3 輔助檢查及診斷 本組56例中血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)升高19例，其中升高>30%者3例。本組患者全部接受了血清學(xué)有關(guān)包蟲的免疫學(xué)檢查和B超或CT檢查，見表1。本組52例手術(shù)患者術(shù)前診斷為肝包蟲囊腫49例（其中1例考慮肝包蟲囊腫破裂）。術(shù)前確診率達(dá)94.2%，另外3例術(shù)前診斷為肝臟囊性占位性病變。

2 治療方法及結(jié)果

2.1 非手術(shù)治療 4例中確定備受治療后，口服抗包蟲藥物治療，并定期隨訪，隨訪時間均大于19月。1例囊腔變小，癥狀消失，并出現(xiàn)囊腔內(nèi)鈣化，間接血凝試驗轉(zhuǎn)陰（其中1例診治時就有腔內(nèi)鈣化）。2例在藥物治療的過程中，出現(xiàn)脹痛加重，復(fù)查B超及CT檢查囊腔增大，行手術(shù)治療而愈，1例情況如此，因有嚴(yán)重并發(fā)癥（心功能不全），未能手術(shù)，死于心力衰竭。

2.2 手術(shù)治療 52例行手術(shù)治療（包括中轉(zhuǎn)手術(shù)2例），其中內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合術(shù)5例（9.7%）；內(nèi)囊摘除加置管引流術(shù)8例（30.8%）；內(nèi)囊摘除外囊敞開術(shù)2例（3.8%）；外囊完整剝除術(shù)31例（59.6%）；肝葉及肝部分切除術(shù)6例（11.5%）；術(shù)后均做好隨訪工作，隨訪時間最短19月，最長8年。2例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)引流半年1例自愈，1例因引流量大，6月后再次行外囊-空腸Roux-en-y吻合內(nèi)引流術(shù)而愈。2例復(fù)發(fā)者均在我院手術(shù)治療愈合。

3 討 論

肝包蟲囊腫的診斷：患者常在牧區(qū)居住，且與狗、羊等動物有密切接觸史，或有過敏史；部分患者有上腹部脹痛不適或出現(xiàn)右上腹部包塊癥狀；在此基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)劇烈腹痛有腹膜炎或伴有休克，應(yīng)考慮囊腫破裂之可能；結(jié)合血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；Casoni試驗、間接血凝試驗情況；B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)“雙層壁”囊狀結(jié)構(gòu)、周邊“弧形鈣化”影、內(nèi)囊壁呈“水上浮蓮征”、“蜂窩征”等特征者基本可以確診。

包蟲囊腫的治療手段是將包蟲囊腫手術(shù)摘除，藥物治療是手術(shù)前后的主要治療手段。對于抗包蟲藥物的治療，筆者認(rèn)為適用于包蟲囊腫直徑小于3cm且部位深在，估計手術(shù)難度大；有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者；術(shù)前術(shù)后防止復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)病例的早起病例。目前臨床上主要為丙硫咪唑和吡喹酮等藥物治療。在藥物治療的過程中，注意臨床癥狀的變化，定期進行B超或CT檢查，無明顯效果或病情加重應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。外科手術(shù)治療包蟲病的主要手段。術(shù)中應(yīng)遵循“無瘤手術(shù)”的原則，徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，盡可能消除外囊殘腔和預(yù)防感染。根據(jù)我科的經(jīng)驗是：根據(jù)不同類型的肝包蟲囊腫選擇適當(dāng)?shù)厥中g(shù)方式才是手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。①內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合術(shù)適用于囊腫內(nèi)無明顯感染或肯定無膽瘺且囊腔不太大（<8cm）的病例；過大囊腔病例可配合網(wǎng)膜填塞的方法消滅殘腔。②內(nèi)囊摘除加置管引流術(shù)適用于包蟲囊腫繼發(fā)感染、破裂、合并有膽瘺或懷疑將會發(fā)生膽瘺的病例。對于合并膽瘺的病例可以直接縫扎而后網(wǎng)膜等組織封堵的效果理想。對于肝包蟲破裂者，應(yīng)積極防治過敏性休克，應(yīng)用激素，盡早手術(shù)，術(shù)中先徹底清洗腹腔，盡快阻斷包蟲液被吸收入血，而后進行包蟲囊腫部位操作，清除內(nèi)囊后盡可能縮小囊腫腔，必要時大網(wǎng)膜填塞以消滅殘腔，給予雙套管引流及腹腔充分引流，可明顯降低二次手術(shù)率及并發(fā)癥。③內(nèi)囊摘除外囊敞開術(shù)適用于內(nèi)囊變性、退化或囊壁鈣化以及內(nèi)囊完全摘的單純性包蟲囊腫。此術(shù)式我科應(yīng)用較少，突出于肝表面、部位表淺者被外囊完全摘除所代替，位于肝臟內(nèi)位置深者才采用，且適應(yīng)癥也較少有關(guān)。④肝包蟲外囊完整剝除術(shù)，是避免囊液外溢和術(shù)后膽瘺及復(fù)發(fā)的一種較為理想的手術(shù)方式（我科應(yīng)用較多）。適應(yīng)于原發(fā)性肝包蟲囊腫或部分復(fù)發(fā)囊性包蟲囊腫；突出于肝表面確切地囊腫外囊膜與肝門重要血管和膽道有分離間隙者都可以進行此術(shù)式。另外要求術(shù)者有肝葉切除的經(jīng)驗及能力。肝包蟲外囊不屬于包囊本身，而有中間宿主的纖維組織所形成的[4]，因此肝包蟲囊腫囊外摘除術(shù)被稱為肝包蟲病“根治術(shù)”。⑤肝葉及肝部分切除術(shù)，適用于局限于肝臟一葉的體積巨大、囊壁堅硬不易塌陷或肝一葉的多發(fā)性囊腫。對于引流術(shù)后經(jīng)久不愈的瘺管亦可應(yīng)用。⑥經(jīng)皮肝穿刺肝包蟲囊腫和腹腔肝包蟲囊腫摘除術(shù)是今年來開展的治療方法，我科由于技術(shù)限制未能進行嘗試，據(jù)報道[6-9]，效果良好。

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