胸腔鏡在內科的臨床應用探討

陳浩

【摘要】 內科胸腔鏡作為侵入性操作技術，用于診治經無創方法無法確診的胸腔積液患者。本文針對胸腔鏡在內科臨床中的應用進行了探討，對于臨床診斷肺胸膜疾病具有非常重要的臨床價值。

【關鍵詞】 內科胸腔鏡；胸腔積液；微創診療

文章編號：1004-7484（2014）-06-3233-02

1 內科胸腔鏡適應證及禁忌證

內科胸腔鏡不僅可用于，還可用于治療部分胸腔內疾病。主要適應證有，一是經多種無創方法檢查還無法確定病因的胸腔積液；二是分期肺癌或胸膜間皮瘤；三是針對惡性積液或復發性良性積液患者采取滑石粉固定治療胸膜；四是局部治療一二期自發性氣胸；五是治療需在縱隔、膈肌及心包采取活檢病例的其他適應證。

內科胸腔鏡檢查比較安全，在檢查的絕對禁忌證是胸膜腔閉塞，所以具有嚴重胸膜粘連者不能進行檢查。禁忌證包括有以下幾方面，一是血小板低于40×109/升的出血性疾病；二是低氧血癥；三是嚴重心血管疾病；四是無法控制的持續咳嗽；五是過度虛弱患者。

2 內科胸腔鏡并發癥

心律失常、輕度高血壓或低氧血癥是內科胸腔鏡治療過程中的常見并發癥，這些并發癥大部分可通過吸氧進行治愈。活檢結果出血多可自行進行止血，相對微小的持續出血，可采取電凝固進行止血，由胸腔鏡導致的出血無需外科進行干預。血管損傷導致的出血是相對罕見且嚴重的并發癥，也是導致死亡的主要原因，需采取緊急開胸手術進行止血治療。活檢后比較少見氣胸、支氣管胸膜瘺，選擇安全穿刺點，謹慎進行活檢可有效杜絕該并發癥。空氣或氣體栓塞是導致人工氣胸的最危險的一種并發癥，發生率約為0.1%。吸引胸腔積液后發生復張性肺水腫的危險性較小，即便吸出胸腔鏡期間幾千毫升胸液，因胸腔相通于大氣，等量氣體可快速通過胸壁穿刺套管進入胸腔，使肺部復張不完全。內科胸腔鏡檢查可引起胸腔置管時間延長，當產生膿胸時胸腔引流時間顯著增加，甚至需外科進行治療。另外，發熱、切口局部感染、皮膚感覺異常、胸部腫瘤種植轉移等在皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術后都能夠發生。

3 內科胸腔鏡在診治胸膜腔疾病中的應用

3.1 診治不明原因胸腔積液 臨床上常見胸腔積液患者經胸腔穿刺、胸膜活檢等大量診斷性檢查還無法確定病因時，采取內科胸腔鏡檢查對于診斷具有重要幫助。針對46例不明原因胸腔積液患者進行胸腔鏡檢查，結果顯示，24例患者為惡性腫瘤（占52.17%），13例患者為結核（占28.26%），4例患者為陰性結果或慢性炎癥（占8.33%），3例患者為肺炎合并胸膜炎（占6.52%），2例患者為粘連嚴重未能看到胸壁者（占5.35%）。惡性腫瘤中8例患者為肺腺癌，5例患者為肺鱗癌，1例患者為淋巴瘤，2例患者為小細胞癌，2例患者為胸膜間皮瘤，2例患者為乳腺癌轉移，1例患者為腎癌轉移，3例患者為不明原發灶。

3.2 診治惡性胸腔積液 惡性胸腔積液作為內科胸腔鏡的主要診斷與治療適應證，對惡性胸腔積液104例患者（29例患者為彌漫性胸膜間皮瘤，14例患者為肺癌，13例患者為乳腺癌，16例患者為其他腫瘤，29例患者為不明原發灶，3例患者為惡性淋巴瘤）的分析可知，胸腔積液細胞學的診斷陽性率為61%，胸膜活檢為42%，內科胸腔鏡為93%，后者明顯比前二者高，且高于前二者結合的陽性率（72%），各方法相結合總陽性率為96%。經分析126例內科胸腔鏡診斷結果可知，對于惡性胸腔積液，內科胸腔鏡檢查具有85%的敏感度與94%的特異度。

3.3 診治結核性胸腔積液 結核性胸膜炎經盲法胸膜活檢陽性率可達72%-91%，一般沒有必要采用內科胸腔鏡對結核進行診斷。另外，胸腔鏡活檢組織高陽性率的結核培養可能提供抗結核藥物的敏感試驗，對于治療與預后會產生一定影響。另一項研究激素治療結核性胸膜炎的結果顯示，胸腔鏡術中完全引流胸腔積液對于改善癥狀的效果優于隨后的任何治療，可能因胸腔鏡檢查對胸膜內粘連的改善與胸膜腔液體的充分引流，使癥狀得以有效改善。

3.4 治療膿胸 對于發病半個月內，沒有嚴重胸腔粘連的早期膿胸，內科胸腔鏡治療較為有效。用活檢鉗對改變的纖維樣進行夾取，使胸膜腔由多房變為一個腔隙，便于引流與沖洗，所以，患者適于留置胸腔閉式引流可同時采用胸腔鏡進行檢查。若胸腔嚴重粘連并發生機化病變，就需要進行外科治療。

3.5 治療血胸 血胸是指胸腔積液中血紅蛋白濃度超過同時間自身一半以上的狀況，除可見外傷外，也可見于氣胸引發含血管粘連帶斷裂所造成。在不需要外科手術治療情況下，可采用內科胸腔鏡診治，鏡下發現出血位置后可利用電凝法進行止血。進鏡后有時不能找到出血點，且觀察半小時沒有顯著出血時可進行胸腔閉式引流，肺膨脹后利用自身壓迫作用也能止血。若發現較大血管損傷就會引起持續快速出血，應通過外科胸腔鏡或開胸手術進行治療。

4 結 語

綜上所述，內科胸腔鏡作為操作安全、有效的一種微創診療技術，對于診治胸腔積液與氣胸等胸膜疾病具有非常重要的臨床價值。內科胸腔鏡能夠準確排除惡性或結核性積液，有助于胸膜疾病病因的確定，判斷惡性積液預后及制定相應治療方案，治療膿胸與自發性氣胸都具有重要作用。采用內科胸腔鏡將滑石粉吹入胸腔可治療惡性胸腔積液與復發性良性積液，在不遠的將來，內科胸腔鏡將逐漸成為內科醫生熟練掌握且十分實用的一種臨床診療技術。

參考文獻

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