集束化護理對呼吸機相關性肺炎的預防與研究

顧美蓉

【摘要】 本院根據病人機械通氣使用呼吸機出現的并發癥和致死原因進行了分析。因此，制定了一套病人使用呼吸機集束化護理策略，對病人進行干預，經臨床應用，效果良好。

【關鍵詞】 集束化護理；機械通氣；呼吸機相關性肺炎

文章編號：1004-7484（2014）-06-3239-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月——2011年1月我院使用呼吸機病人88例作為對照組，2011年2月——2012年12月我院使用呼吸機病人85例作為干預組。對照組：年齡24歲-75歲；男52例，女36例；基礎疾病：腦血管意外78例，呼吸衰竭8例，運動神經元疾病2例。干預組：年齡22歲-78歲；男62例，女23例；基礎疾病：腦血管意外68例，呼吸衰竭12例，運動神經元疾病2例，急性有機磷中毒3例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義。診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會制訂的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》（草案），使用機械通氣48h后發病；與機械通氣前胸部X線片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；肺實質變體征和（或）濕性啰音；并具有下列條件之一，①白細胞計數>10*199/L或<4*409/L，伴或不伴核左移；②體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。對符合醫院獲得性肺部感染診斷標準的病例進行登記，然后進行匯總分析。

1.2 方法 干預組病人在機械通氣后即按照8項集束化護理策略嚴格管理，主動預防VAP的發生。對照組按照常規護理措施進行護理。

2 集束化護理策略

2.1 加強醫務人員培訓，嚴格執行無菌操作及消毒隔離制度 醫務人員的良好依從性是正確實施的關鍵，首先最重要的步驟是培訓與學習。對醫務人員尤其是護理人員進行有關預防控制醫院感染的循證醫學證據系統培訓，我科采取多種形式使每位醫護人員均掌握醫院感染控制的循證醫學證據。ICU病人病情重、抵抗力低下，一旦發生感染可導致嚴重后果，所以進行任何操作時都要嚴格執行無菌操作規程。

2.2 體位管理 采取半坐臥位，定時翻身。VAP的發病機制被普遍認為是口咽部細菌下移或胃內容物反流誤吸引起。若病情允許，機械通氣的病人采取半臥位（抬高床頭30-45°），調查顯示，為病人采取30°臥位時，病人VAP的發生率下降約34%，同時2h協助病人翻身叩背1次，促進痰液引流，能有效預防肺部感染的發生。

2.3 加強口咽腔護理 將口腔護理與標準的監護程序相結合可使VAP的發生率減少57.6%。對機械通氣的病人每8h1次用含洗必泰漱口液行有效的口腔護理或口腔沖洗，可使細菌吸附能力明顯下降，有效清除寄居在口腔內的致病微生物，減少口咽部細菌下移，降低肺部感染的發病率。

2.4 嚴格執行手衛生，減少環境污染 嚴格洗手是預防VAP最簡單、有效的方法。可通過加強培訓、改善手衛生設施、建立規章制度、強化監督等措施不斷提高手衛生的依從性。嚴格探視制度，家屬探視時更換清潔的隔離衣，戴口罩帽子并穿鞋套。定時通風換氣，室溫維持在20℃-22℃，濕度在55%-65%，通過各種措施最大限度地降低病室環境中的微生物，預防VAP的發生。

2.5 氣管插管氣囊管理 加強對氣囊壓力的監測，使氣囊壓力維持在25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）-30cmH2O，既可有效封閉氣道，預防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道，又可預防氣道黏膜缺血性損傷等并發癥，有效減少肺部感染的發生。使用可沖洗式氣管導管定時對氣囊表面的滯留物進行引流沖洗，可降低聲門下分泌物的細菌濃度。

2.6 加強呼吸機管路的管理 保持呼吸機回路的通暢性和密閉性，呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒，管路每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換，更換過程中應嚴格執行無菌操作；使用呼吸機加熱濕化裝置時要及時傾倒冷凝水，并注意呼吸機回路低于水平位放置，積水罐置于最低處，防止冷凝水反流。濕化罐及濕化罐中滅菌注射用水及濾紙24h更換1次。

2.7 正確有效的吸痰 為病人吸痰時應執行正確有效的吸痰方式，避免不當的操作引起氣道黏膜損傷、低氧、肺部感染等并發癥的發生。應根據指證按需吸痰，過多吸痰刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，并可能導致氣道黏膜損傷，增加肺部感染的發生。吸痰時注意插入深度、濕化程度、管徑粗細，同時充分吸凈口腔內和咽部的分泌物。

2.8 積極治療原發病，加強營養 VAP的發生隨機械通氣時間的延長而明顯增加，采取有效措施縮短機械通氣時間可在很大程度上降低VAP的發生率。因此，要積極治療原發病，加強營養，提高機體抵抗力，創造條件，盡早拔管、撤機。

2.9 標本采集方法 在病人使用機械通氣后第1天、第3天、第5天、第7天所有痰標本均采用一次性痰液收集器，經人工氣道吸取下呼吸道分泌物立即送檢，并于第1天、第3天行床旁胸部X線片攝影，統計學方法采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計數資料的分析采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

干預組肺部感染21例（15.56%），死亡9例（6.67%）；對照組肺部感染46例（35.94%），死亡14例（10.93%）。兩組肺部感染發病率和死亡率比較差異均有統計學意義（χ2=8.88，P<0.05；χ2=5.31，P<0.05）。

4 討 論

集束化護理策略是指為提高護理質量，針對某種問題而制訂的一系列有循證理論支持的聯合護理措施，該系列措施可以明顯提高護理效果。需要強調的是，在臨床工作中要對所選擇的病人持續、嚴格地執行集束化干預策略，而不是間斷地執行或只選擇其中部分措施來執行，否則就違背了集束化干預策略的精神。僅采用一項感染控制方法來預防危重病人的肺部感染時遠遠不夠的，由于醫院獲得性肺炎發病過程的復雜性，單一措施對它的應用價值較有限，隨著循證醫學觀念的普及漸漸衍生了集束治療的概念，近年來國際上采用集束化策略預防治療呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、泌尿系感染、手術部位感染等方面取得了良好效果。我院結合醫院的實際情況，反復討論后確定了預防使用呼吸機病人肺部感染的集束化措施，真正實現了對肺部感染的預防。總之，集束化干預措施作為主動預防措施，與傳統的被動預防措施相比，更有針對性和目的性，所以，應加強對護理人員的培訓，促進團隊合作，更好地發揮團隊的功能，積極有效落實方案中的各項護理措施，最大限度減少肺部感染的發生。

參考文獻

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