食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋在食管癌手術中的應用

莊宿龍　張冬冬

【摘要】 目的 探討食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋在食管癌手術中的應用價值。方法 59例食管癌患者均實施食管胃高位胸頂吻合術聯合縱膈胸膜減張覆蓋術，吻合口采用機械吻合，位于胸頂部。結果 59例患者均痊愈，無吻合口瘺及幽門痙攣的發生。結論 食管胃高位胸頂吻合聯合縱膈胸膜減張覆蓋術手術創傷較小，術后并發癥少，有利于提高食管癌患者的生存質量，值得推廣。

【關鍵詞】 食管癌；食管胃高位胸頂吻合術；縱膈胸膜減張覆蓋術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.015 文章編號：1004-7484（2014）-05-2419-02

Esophageal gastric high top thoracic Anastomosis plus Mediastinal pleura lose Coverage in the Application of Esophageal Cancer Surgery

【Abstract】Objective To study the stomach esophagus high top thoracic anastomosis plus mediastinal pleura zhang covering reduction in value of esophageal cancer surgery.Methods 59 patients with esophageal cancer were implemented top anastomosis thora-cic esophagus stomach high joint of mediastinal pleura to zhang cover loss，anastomotic adopts mechanical anastomosis，is located in the chest at the top.Results 59 cases were recovered without the occurrence of anastomotic fistula and pyloric spasm.Conclusion Esophageal thoracic stomach high top fit joint of mediastinal pleura to zhang cover loss less surgical trauma，less postoperative complications，and is beneficial to improve the quality of the survival of patients with esophageal cancer，is worth promoting.

【Key words】 Esophageal cancer；Top anastomosis thoracic esophagus stomach high；Mediastinal pleura to a covered loss

食管胃吻合是食管癌術后重建消化道常用的術式，降低其術后并發癥也一直是胸外科醫生研究的重點課題，將吻合器用于食管胃吻合較手法吻合更加簡便、省時、可靠，且吻合口瘺發生率明顯降低[1]。如何提高手術成功率，降低吻合口瘺的發生是外科醫師關注的焦點。我院自2006年5月至2012年3月共收治食管癌患者216例，其中59例實施食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋術，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 59例患者均是我院自2006年5月至2012年3月共收治的食管癌患者。男性35例，女性24例，年齡在41歲-71歲之間，平均年齡59.3歲。所有患者均術前進行胃鏡及相關病理檢查，上段食管癌5例，中段食管癌51例，下段食管癌3例，其中鱗癌53例，腺癌4例，腺鱗癌2例，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期47例。所有患者均是使用統一的管型吻合器。

1.2 納入標準[2] 病變未侵及重要器官；淋巴結轉移未超過6個以上（無淋巴結廣泛受累）；無遠處臟器轉移（頸淋巴結不含在內）。

1.3 排除標準 麻醉藥物過敏者；嚴重肝腎功能障礙及凝血功能障礙者；病變發生胃外廣泛轉移者；回訪中斷者；存在其它嚴重手術禁忌癥者。

1.4 方法 患者均是從左側開胸，常規游離食管、胃，清掃周邊的淋巴結，逐步游離至主動脈弓上，在食管三角處剪開壁層胸膜，注意避免損傷胸導管，檢查主動脈弓后食管床，若發現有較多滲出時，可低位結扎胸導管。經胸腔向上逐步游離食管，直至胸頂高位，向下牽拉食管，使胸頂以上的食管進入胸腔內約3-4cm。在腫瘤的上緣縱行切開食管，長度約1.5cm，放置吻合器抵釘座，緊貼抵釘座進行荷包縫合，荷包線結扎要結實牢靠。縫合位置以松開食管后，荷包線可自行退回胸頂縱膈胸膜內適宜。在縫合線下3-5mm處切斷食管，將胃上提，最后將食管殘端與胃底后壁最高端相吻合。吻合成功后取出吻合器，吻合部位將自動回縮至胸頂以上。根據吻合的情況適當選用無損傷滌綸線進行間斷全層加強，一般4-8針，不可過多以免造成術后吻合口狹窄。將胃體上推，采用4號線將兩側胃壁的漿肌層減張縫合于兩側的縱膈胸膜上，把吻合口前的胃壁減張縫合至胸頂上，吻合口將被縱膈胸膜覆蓋[3]。

2 結果

59例患者均一次性吻合成功，痊愈出院，無手術死亡患者。隨訪3-6月，無吻合口瘺出現，吻合口狹窄3例，均是在縫合過程中過度縫合引起，無喉返神經損傷及乳糜胸等并發癥的發生。

3 討論

現代的醫學研究發現，癌變的食管可能存在全長不同程度的異常增生，多沿黏膜及黏膜下層呈縱向浸潤性生長，部分患者可能呈現遠離病灶的跳躍式生長。故而，食管癌患者要嚴格掌握其手術適應癥，減少并發癥的發生。在食管癌手術后的諸多并發癥中，食管胃吻合口瘺是最為嚴重和兇險的，也是手術后導致患者死亡的主要原因，使胃和食管具備良好的血液供應，吻合牢固而不過度，以及盡可能降低吻合口張力是預防該并發癥的關鍵[4]。

目前，食管胃的吻合方式主要有手工吻合及器械吻合兩種，其中器械吻合由于具有自身的獨特優勢而被廣泛的應用。本組患者均是采用器械吻合的方式。食管胃高位胸頂吻合可以有效降低吻合口瘺的發生率，其原因為：首先，高位胸頂吻合無頸部切口，不會損傷甲狀腺下動脈，保障了食管殘端的血液供應，進而降低了吻合口瘺的發生。第二，高位胸頂吻合后，吻合口會自行回縮至胸腔內的食管床處，使吻合口與周圍組織發生粘連，一般不會形成死腔，降低了感染的發生率，利于側支循環的建立，保障血供。第三，胃底向胸頂部位懸吊縫合，可以有效減少縫合口的張力，維持縫合口的血供。第四，食管胃進行單層縫合后不進行漿肌層的縫合，可有效避免反復的牽拉，以免造成吻合口撕裂。第五，吻合口前側的胸膜縫合于胃壁上，使吻合口減張明顯，降低吻合口瘺的發生。第六，吻合口部位選擇性的使用無損傷縫合線進行間斷全層加強縫合，對于吻合口具有雙層的保護作用，特別適合于器械吻合效果不佳者。

本組患者皆采用食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋術，術后無吻合口瘺的發生，并發癥發生率低，創傷性小，操作簡單易行，值得推廣。

參考文獻

[1] 盛新，馬耀磊，魏叢明.食管癌切除食管胃高位胸頂吻合術36例臨床觀察[J].吉林醫學，2011，32（16）：3272-3273.

[2] 萬文濤，陳文虎.食管癌手術治療原則和淋巴結清掃[J].中國癌癥雜志，2011，21（7）：522-523.

[3] 臧其威，鄭中鋒，陳偉.食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋在食管癌手術中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（5）：708-709.

[4] 吳俊波，吳宇生，林濤.食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋應用于老年食管癌手術的臨床觀察[J].中外醫療，2013，32（29）：44-45.