陳舊性心梗患者冠脈搭橋術后QT離散度的隨訪分析

卯甜甜　趙根尚　李紅衛　申紅亞　王喜明

【摘要】 目的 探討有陳舊性心梗病史的冠心病患者行冠脈搭橋術（CABG）后對QT離散度的影響及其臨床意義。方法 隨訪56例術前有陳舊性心肌梗死病史的冠心病患者，行CABG術后，對比分析術前（A組）、術后10天（B組）、術后3月（C組）、術后6月（D組）標準同步15導聯心電圖QTd、QTcd的變化。結果 有陳舊性心肌梗死病史的冠心病患者行CABG術后，B、C、D組QTd、QTcd較A組均明顯縮短，C、D組與B組相比QTd、QTcd有所縮短，差異均有統計學意義（P<0.01）；D組與C組相比差異無統計學意義（P>0.05）。結論 術前有陳舊性心肌梗死病史的冠心病患者，行冠脈搭橋術后心電圖QTd、QTcd縮短，與血運重建后明顯改善冠脈血流，使梗死區尚存的頓抑心肌或冬眠心肌恢復電生理活動有關。

【關鍵詞】 陳舊性心肌梗死；冠脈搭橋術；QT離散度；心電圖

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.049 文章編號：1004-7484（2014）-05-2452-02

冠狀動脈搭橋術（Coronary artery bypass grafting CABG）是冠心病的主要治療手段之一。心電圖是判斷心肌電活動的有效、簡單、無創的檢查方法，已廣泛應用于CABG術后患者預后評價的分析。QT間期反映心室的電節律，代表心室收縮期的電活動時間，是心室去極化和復極化過程的總時程。陳舊性心肌梗死患者梗死區域心肌血供明顯減少，心室復級時間延長即QT間期延長，可引起心室肌傳導性和自律性異常，從而誘發各種心律失常。本研究隨訪了56例有陳舊性心梗病史的冠心病患者行冠狀動脈搭橋術（CABG）前后心電圖，通過觀察QTd、QTcd的變化，從而探討其改變的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月——2013年1月于我院行CABG術188例，其中56例有陳舊性心肌梗死病史，男性41例，女性15例，年齡43-77歲，平均57.59±9.62歲，搭橋根數3.29±0.62根，合并高血壓病25例，合并2型糖尿病20例，合并陳舊性腦梗塞10例，合并室壁瘤8例，術后應用主動脈球囊反搏（IABP）2例。圍術期均規律服用抗血小板、降脂等藥物治療，無死亡病例。

1.2 研究方法 所有患者術前術后標準同步15導聯心電圖于我院心電圖室完成，對比分析術前（A組）、術后10天（B組）、術后3月（C組）、術后6月（D組）心電圖QTd、QTcd的變化。

QT離散度的測定：標準同步15導聯心電圖從每個QRS波起始部到T波終點測量QT間期，一般選擇T波較明顯的V2、V3導聯。QTd=QTdmax–QTdmin。校正后QTc=QT√RR（RR為連續5次心搏的平均心動周長），QTcd=QTcdmax–QTcdmin。

1.3 統計學處理 所有資料采用SPSS17.0進行統計分析，計量資料用（χ±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.2 術后隨訪患者一般狀況 見表1。

2.2 術前術后QT離散度改變 見表2。

3 討論

冠脈搭橋術是目前治療冠心病左主干及多支血管病變的首選方法，使缺血區域心肌重新獲得血供，改善心臟功能，緩解心絞痛癥狀，并能更持久地維持血管通暢，提高患者生活質量。而評價冠脈搭橋術后療效有很多種方法，心電圖作為一種簡單、無創、經濟的檢查手段廣泛應用于臨床。因此了解心電圖的變化對于術后療效的判斷和病人的隨訪情況有很大的臨床意義。

術前有陳舊性心梗病史的患者，梗死區域心肌電位變化不均勻，局部心肌細胞存在后除極，室壁運動異常，不對稱性心肌肥厚，改變了心室肌的正常電生理活動，極易引起惡性心律失常。QT間期離散度（QTd）代表了心室肌復極的不穩定性和不同步性，可作為復極離散度的量化指標，而QTd增大是惡性心律失常發生的基礎[1-2]，預測室性心律失常及心臟性猝死較敏感的指標。本研究對象為術前有陳舊性心梗病史的冠心病患者，B、C、D組QTd、QTcd較A組均明顯縮短，C、D組與B組相比QTd、QTcd有所縮短，差異均有統計學意義（P<0.01）；D組與C組相比差異無統計學意義（P>0.05）以上變化提示冠脈搭橋術后明顯改善冠脈血流，使梗死區域尚存的頓抑心肌或冬眠心肌“復活”[3]，心肌細胞電活動穩定性增強，心臟功能得到改善，提高了患者的遠期生存率[4-5]。而術后3月-6月冠脈血流逐漸穩定，狹窄血管遠端血流灌注增加，缺血心肌能量代謝逐漸恢復正常趨于平衡，存活心肌電生理活動穩定，心電圖QTd、QTcd改變較小。

一些患者術后QTd/QTcd較術前明顯縮短，而心絞痛癥狀仍有發作，考慮與選擇橋的質量有關，比如選擇的動脈橋容易痙攣，或者部分女性患者動脈管腔太細，經管血流量不能滿足心肌供血，術后易誘發心絞痛，因此術前及術中較好的判斷橋的通暢性對我們臨床工作仍是一個巨大的挑戰；還可能與CABG術解決了較大血管病變，而微血管病變仍然存在[6]，患者術后仍有不適癥狀，這就需要臨床醫師定期隨訪，了解患者術后冠心病危險因素控制情況并指導用藥，從而預防心絞痛發作。

一些患者術后QTd/QTcd較術前改變不明顯或無改變，但院外無心絞痛發作，考慮心電圖改變與術前存活心肌較少，血運重建術后心肌“復蘇”能力不能耐受手術創傷、缺血再灌注損傷、體外循環損傷等打擊有關。手術前可行同位素心肌代謝灌注顯像，明確心肌存活情況，對CABG的適應癥或手術價值作出更精確判斷。

本研究表明血運重建術能明顯改善心肌血供，術前有心梗病史的患者，血供恢復后一些頓抑心肌或者冬眠心肌被激活，使心肌復極的一致性、均一性得以改善，心電圖上QTd、QTcd明顯縮短，降低了惡性室性心律失常的發生率，改善了患者的缺血癥狀，活動耐量增加，生活質量明顯提高。因此術后可定期隨訪心電圖通過分析QTd及QTcd的變化評估橋血管通暢情況及患者的預后，能減少惡性事件的發生。

參考文獻

[1] Mozos I，Serban C.The relation between QT interval and T—wave variables in hypertensive patients[J].J Pharm Bioallied Sci，201l，3（3）：339-344.

[2] 田穎，張萍，陸銳，等.早期復極改變106例心電圖特征分析[J].中國綜合臨床，2012，28（1）：22-24.

[3] Ammirati E，Rimoldi OE，Camici PG.Is there evidence supporting coronary revascularization in patients with left ventricular systolic dysfunction[J].Cire J，2011，75（1）：3-10.

[4] Allman KC，Shaw LJ，Hachamovitch Rl，et al.Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction：a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol，2002，39（7）：1151.

[5] Livari Z，Rubartelli P，Piscionc F，et al.Immediate results and one year clinical outcome after percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions[J].JACCC，2003，41：1672.

[6] 劉向儒，唐春仕，王才安，等.高齡多支冠狀動脈病變患者部分血運重建對T波峰末間期和心功能級左心室重構的影響[J].中國綜合臨床，2012，29（2）：24-26.