治療急性心肌梗死合并心源性休克病人的死亡原因分析

欒桂霞　趙建磊

【關鍵詞】 心肌梗死；休克；心功能；再灌注；病死率

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.057 文章編號：1004-7484（2014）-05-2460-01

心源性休克是AMI泵衰竭最嚴重的并發癥之一，也是死亡的主要原因之一。單純AMI患者病死率為7%，而AMI合并心源性休克患者病死率高達60-90%[1]。心源性休克與左室肌大面積損害有關故針對AMI合并心源性休克的患者主張迅速采取循環支持和盡快恢復梗死相關血管的血流。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月——2013年7月，青島膠州市人民醫院共收治AMI合并心源性休克46例，其中男性35例（占76%），女性11例（占24%）；最大年齡88歲，最小年齡35歲，平均年齡（61.7±8.7）；≥75歲者8例；合并高血壓病24例；合并糖尿病14例；合并慢性腎功能不全2例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 持續監測患者體溫、血壓、心電圖、尿量、血氧飽和度，給予吸氧，使血氧飽和度≥95%，對有心絞痛的患者給予嗎啡3.3mg iv或給硝酸甘油0.5mg舌下含服，用微量泵持續靜脈注射多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等，盡量維持血壓90/60mmHg，同時做好主動脈內氣囊置入準備。

1.2.2 主動脈內球囊反搏（IABP）的置入 45例均在局麻下經腹股溝動脈直接插入導管，同時靜脈持續應用肝素。血流動力學指標正常后，逐漸減少多巴胺（多巴酚丁胺）用量或停止使用。

1.2.3 冠狀動脈血運重建術 ①非多支血管病變或非左主干病變者選擇單純PTCA或PTCA+支架置入術。②多支血管病變或左主干病變者采取冠狀動脈旁路移植手術。

1.2.4 急性腎功能衰竭治療 如果急性腎功能衰竭繼續加重，就行少量多次腹膜透析，不需要等到腹膜透析達標。

1.2.5 急性呼吸衰竭治療 有16例出現急性呼吸衰竭，給予面罩吸氧，血氧飽和度仍<90%，其中3例使用無創機械通氣，13例使用氣管插管機械通氣。

1.3 統計學分析 采用SPSS15.0軟件，用雙變量相關分析，分別探討性別、年齡、高血壓、糖尿病、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭、Ⅱ°AVB等因素與住院期間患者死亡的相關關系。計數資料比較采用χ2檢驗。以p<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 各因素與AMI合并心源性休克患者預后關系見表1、2、3。

IABP輔助循環46例，占100%；再血管化治療39例，占總數84.8%，其中37例是在IABP和藥物治療使血流動力學穩定后行血運重建。

3 結論

急性腎功能衰竭（p<0.05）、急性呼吸功能衰竭（p<0.05）與死亡有相關關系，差異有統計學意義；性別、年齡、高血壓、慢性腎功能衰竭、Ⅱ°AVB等均無統計學意義（p>0.05）。

4 討論

對于ABI合并心源性休克應迅速有效循環支持和恢復梗死血管的血流，在合理應用藥物基礎上，應用呼吸機和IABP及作PCI或CABG。但即便這樣，仍不能降低AMI合并心源性休克患者的死亡率。據本研究結果，究其原因：①心衰方面，心肌損傷面積大，甚至壞死，心功能下降，心輸出量能滿足全身各臟器需要時，就出現心源性休克；②非心衰原因：再灌注損傷和休克引發的全身炎癥反應—急性腎功能衰竭和急性呼吸功能衰竭。缺血后再灌注由于自由基作用，鈣超載，微血管損傷，無再流現象和炎癥反應[2]，使心肌損傷進一步加重，心功能進一步惡化，出現心衰而死亡。文獻報道：AMI合并心源性休克患者應用IABP，此時不是代償心輸出量，應借助于更好的循環（心臟）輔助裝置，使受損的心肌有更足夠的時間恢復其功能[3]。如果有條件的患者一定要盡快開通梗死血管的血流，從而降低病死率，但多因各種原因而失去此機會，即使發達國家的這部分患者的比例也<20%。

AMI合并心源性休克的治療強調心血管內外科合作，完善處理循環支持、血管重建和器官保護。病情允許今早實行血管重建，對于腎功能衰竭者可行多次腹膜透析；對于急性呼吸衰竭者，盡早應用無創或有創機械輔助通氣。而IABP聯合早期血管重建，病死率仍很高，可進一步應用更好的循環輔助裝置，加強重要臟器保護。

本組資料中，部分患者死于急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭等原因。我們知道，AMI多見于老年人，隨著年齡的增長，病人的各種器官功能均已下降，容易出現臟器衰竭，而AMI合并心源性休克時，心輸出量下降，更易致臟器缺血衰竭。另一方面，由于休克和外科手術均可引起全身炎癥反應，炎癥介質必將對各個器官造成損害。本組患者在冠脈重建血運以后死于急性腎衰和急性呼衰者9例，急性腎衰者全部死亡（p<0.05）、急性呼衰者16例，死亡9例，占56.3%（p<0.05）與死亡相關。有文獻報道，急性腎衰可作為AMI合并心源性休克患者預后不良的指標[4]。

參考文獻

[1][2] 和亞萍等.心肌梗死后晚期再灌注治療的研究現狀.中華心血管病雜志，2006，34：1146-1149.

[3] Hata H，Matsumiya G，Sawa Y，et al.left ventricular assist system through the left ventricle for acute myocardial infarction：report of a case.Surg Today，2006，36：615-618.

[4] Reibis R，Herbstleb J，Kamke W，etal.Renal and Cardiac functions as prognostic factors after vevascularization for myocardial infarction.Dtsch Med Wochenschr，2007，132：1259-1263.