應用橈骨莖突骨膜瓣治療手舟骨陳舊性骨折

樊安未　劉學亮

【摘要】 目的 應用橈骨遠端骨膜瓣治療手舟骨陳舊性骨折的臨床療效。方法 2007年l0月至2011年6月，對11例手舟骨骨不連患者采用橈骨遠端骨膜瓣進行治療。其中手舟骨腰部骨不連8例，手舟骨近端骨不連3例。切取橈骨骨膜瓣1.5cmx4.0cm。術后定期復查x線片，隨訪骨折愈合時間、腕痛、腕關節活動度等情況。結果 術后失訪1例，10例獲隨訪6-24個月（平均為12個月），骨折均獲得愈合，平均愈合時間為12周，腕痛基本肖失。按Krimmer腕關節功能評分法評定：結果屬優，7例；良，2例；可，l例。結論 應用橈骨遠端骨膜瓣治療舟骨陳舊性骨折可獲得較好的臨床效果。

【關鍵詞】 手舟骨；骨折；橈骨；骨膜瓣

手舟骨骨折是腕部常見的骨折，由于手舟骨在腕關節的獨特的解剖特點，在臨床上被延誤治療導致骨折不愈合的情況時有發生。當其繼續發展，將導致嚴重的腕關節改變：繼發于舟月關節功能障礙的腕骨塌陷（SLAC）或繼發于手舟骨不愈合的腕骨塌陷（SNAC），直接影響生活質量。2007年10月至2011年6月，我科對11例手舟骨陳舊性骨折、骨不連患者采用橈骨遠端骨膜瓣進行治療，術后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例，男9例，女2例。年齡2l-52歲，平均28.6歲。損傷原因：行走時跌傷4例，運動時摔傷3例，高處墜落傷3例，機器碾壓傷1例。其中左側4例，右側7例。傷后距就診時間3-24個月，平均4.5個月。其中8例病例為手舟骨腰部骨不愈合，3例為手舟骨近端骨不愈合。手舟骨x線及CT檢查顯示：骨折線清晰可見，斷端有骨質吸收、硬化、囊性變等。臨床表現：腕關節活動后均有不同程度的疼痛，患手握力下降，腕關節屈伸、尺橈偏受限，鼻煙窩壓痛明顯。

1.2 手術方法 患肢不驅血上止血帶，取鼻煙窩處“L”形縱向切口6-8cm，一直延至手舟骨結節處。依次切開皮膚及皮下組織，保護好橈神經淺支和頭靜脈，在第1、2伸肌腱鞘支持帶表面可見第1、2伸肌支持帶上動脈自遠端向近端走行。分別在該動脈及伴行靜脈兩側0.5cm縱形切開伸肌支持帶，向遠端分離并包含寬約1.0cm筋膜組織的血管蒂，蒂部位于橈動脈背側支于掌背弓吻合處，沿血管束切取1.5cmx4.0cm的橈骨骨膜。骨膜遠端蒂相連，松開止血帶，確認帶蒂骨膜滲血明顯，表明血供良好，通血數分鐘后，繼續上止血帶。橫形切開腕背關節囊，充分顯露舟骨骨折部位，用小骨刀清除硬化骨，打通囊性區，暴露出新鮮骨折面，骨折復位滿意后自近端向遠端沿手舟骨長軸垂直骨折線方向打入1mm導針，c臂機下確定骨折位置良好后擰入合適長度的3.0mmAO加壓螺釘。將帶血管蒂的橈骨骨膜翻轉，骨膜瓣的骨質面貼合在骨折處，與周圍組織縫合固定，修復關節囊及背側腕骨間韌帶，徹底止血，關閉切口。術后前后石膏托固定腕關節輕度屈曲位。2周后，拆線，更換管型石膏固定于功能位。8周，更換成支具，10周，開始腕關節理療、功能鍛煉等康復治療。

2 結果

術后10例獲得隨訪，l例失訪。隨訪6-24個月，平均12個月。經X線攝片，10例均達到骨性愈合，平均愈合時間12周。8例患者腕關節活動后，疼痛消失，2例訴活動后腕關節偶有輕微疼痛，但不影響日常生活和一般工作。腕關節的功能通過Krimmer腕關節評分法評定。1J，結果：優，7例；良，2例；可，l例。

3 討論

3.1 手舟骨陳舊性骨折特點及治療原則 手舟骨為腕骨中最長的一塊，表面大部分為關節軟骨，僅依靠結節部和腰部所附著的韌帶中獲得血液供應。一旦手舟骨腰部發生骨折，骨折近端則喪失血供，就會導致骨不連甚至骨壞死。在臨床上，傳統的手術方式如克氏針內固定、橈骨莖突切除等效果不確切。而當其繼續發展，出現明顯骨壞死、駝背畸形或腕塌陷，則缺乏可靠地治療方。

3.2 骨膜瓣在治療手舟骨陳舊性骨折中的意義 手舟骨的血液供應不穩定，即便骨折后早期獲得治療，手舟骨近端及腰部骨塊缺血壞死及骨不連的發生率仍然較高。隨著顯微外科的發展，應用帶血管的骨膜瓣移植治療一直是大家認可的方法。田光磊報道用于手舟骨骨折治療的橈骨遠端血管種類繁多。我科采用橈骨遠端骨膜瓣來重建舟骨血運，臨床效果良好。植入的骨膜瓣不僅能依靠自身微循環向四周呈放射狀大量增生血管，而且外骨膜的成骨量占全部骨折愈合的成骨量30%，外骨膜內生骨層的成骨量最重要。

3.3 選擇內固定的必要性 加壓螺釘治療手舟骨骨不連是目前較常用的方法，國內、外均得到廣泛的應用。堅強的內固定可增加骨端的穩定性，有利于血管的滋長，骨端加壓縮短了骨細胞爬行距離，促進骨痂的生長和骨化，更重要的是消除了手舟骨的剪力，為骨愈合創造了條件。因此，我們采用與切取骨膜瓣同一背側切口，不再從掌側另做切151，將加壓螺釘從近端順手舟骨長軸打入遠端，將釘尾埋在軟骨面下，這樣不影響關節活動和軟骨面的自身修復，可免兩次手術取出的痛苦。

3.4 本手術方式的優點和缺點 我們體會，采用本術式有以下優點：①在同一切口完成手術，操作簡單，損傷較小。②橈骨遠端骨膜瓣用來轉位血管種類較多，且其解剖恒定，起始處管徑較粗，發生血管痙攣可能性小。③骨膜瓣逆行轉移可包繞手舟骨的任何部位。④螺釘埋入關節軟骨內，不用二次取出，可早期活動腕關節。缺點是骨膜瓣在包繞骨折處時，固定較困難，有滑脫可能，我們強調手術時必須將骨膜與周圍軟組織及關節囊縫合確切。應用橈骨遠端骨膜瓣治療手舟骨陳舊性骨折從骨折端的穩定和充足的血運兩方面去適應手舟骨的生物解剖特點，較大程度促進手舟骨骨不連愈合。因此，本術式是治療手舟骨早期骨壞死、骨不連的良好選擇。