骶管阻滯在小兒腹部、會陰及下肢手術(shù)的應(yīng)用

黃詩清

【摘要】 目的 基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管阻滯的麻醉方法在小兒下腹部、會陰及下肢手術(shù)的應(yīng)用的效果觀察。方法 選取2009年1月至2013年1月間來我院兒科進(jìn)行下腹部、會陰及下肢手術(shù)的患兒病例56例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，對兩組患兒施以不同的麻醉方法，觀察組采用基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管阻滯的麻醉方法，對照組采用氮胺酮靜脈麻醉方法，對比兩組不同的麻醉方法的產(chǎn)生不同麻醉效果。結(jié)果 觀察組（基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管阻滯的麻醉方法）麻醉效果更明顯，患兒的平均動脈壓及心率穩(wěn)定性方面超過了對照組（P<0.05）。結(jié)論 基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管阻滯方法臨床麻醉方法，在兒科下腹部、會陰及下肢手術(shù)中能有效應(yīng)用，明顯提高麻醉效果，促進(jìn)患兒手術(shù)的順利完成。

【關(guān)鍵詞】 骶管阻滯；基礎(chǔ)麻醉；應(yīng)用效果

氯胺酮靜脈麻醉是兒科下腹部、會陰及下肢手術(shù)中所采用的傳統(tǒng)麻醉方法，但在兒科臨床的實(shí)際應(yīng)用中常會出現(xiàn)一些問題，近年來小兒骶管麻醉技術(shù)引起人們的普遍關(guān)注，此麻醉方法操作簡捷易行，止痛確切、用量小，安全性高，在臨床應(yīng)用中受到人們的青睞，本研究選用2009年1月至2013年1月間來我院兒科進(jìn)行下腹部、會陰及下肢手術(shù)的患兒病例52例，探究小兒科采用基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管阻滯的麻醉方法應(yīng)用于小兒下腹部、會陰及下肢手術(shù)中的療效，并在臨床上取得較為滿意的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年1月間來我院兒科進(jìn)行下腹部、會陰及下肢手術(shù)的患兒病例52例，其中38例男性患兒，14例女性患兒，患兒年齡1-7歲，平均年齡為3±0.59歲，隨機(jī)把52例患兒分為兩組，兩組患兒的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值>O.05）。

1.2 麻醉方法 觀察組26例患兒采用基礎(chǔ)麻醉結(jié)合骶管阻滯的麻醉方法；對照組26例患兒使用單一氯胺酮靜脈麻醉方法。觀察組術(shù)前30分鐘為患兒注射阿托品0.01-0.02mg/kg.患兒入手術(shù)室后先施以基礎(chǔ)麻醉，咪達(dá)唑侖0.1毫克/kg.，芬太尼1-2μg/kg，丙泊酚1-2μg/kg，常規(guī)吸氧，保持靜脈通道的暢通。

1.2.1 觀察組方法 基礎(chǔ)麻醉加骶管阻滯的麻醉方法，術(shù)前按常規(guī)要求禁止飲食，為患兒靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1毫克/mg，芬太尼1-2μg/kg.，丙泊酚1-2μg/kg.，后，左側(cè)臥位進(jìn)行穿刺，辨清骶骨角和骶裂孔，進(jìn)行常規(guī)消毒，而后用注射針頭進(jìn)行骶管穿刺，骶管注射利多卡因8mg/kg（容量1ml/kg），或者布比卡因1.5mg/kg.其所含腎上腺素的比例為1：20萬.以丙泊酚0.5mg/kg術(shù)中維持鎮(zhèn)靜.麻醉顯效后進(jìn)入手術(shù)階段，此期間可據(jù)患兒的手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)的情況，微量調(diào)整丙泊酚的所用劑量，手術(shù)過程中密切監(jiān)測患兒的心率、平均動脈壓以及血氧飽和度等指標(biāo)值是否正常。

1.2.2 對照組方法 先給予患兒基礎(chǔ)麻醉，然后靜脈注射氯胺酮2mg/kg，麻醉顯效后開始手術(shù)，此期間同樣可據(jù)患兒的手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)的情況，微量調(diào)整氯胺酮的所用劑量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行分析，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組方法即靜脈注射氯胺胴方法，術(shù)中患兒的血壓、心率及血氧飽和度指標(biāo)值不夠穩(wěn)定，其麻醉效果穩(wěn)定性差，而觀察組方法基礎(chǔ)麻醉加骶管阻滯麻醉的方法所得到麻醉效果較滿意，手術(shù)過程中患兒的心率（HR）及平均動脈壓（MAP）指標(biāo)值穩(wěn)定。術(shù)中患兒呼吸平穩(wěn)，狀態(tài)安靜，手術(shù)進(jìn)行順利。兩組患兒的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組血壓、心率數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）對比情況詳，見表1。

2.2 兩組患兒不同的氯胺酮使用劑量與蘇醒時間有顯著差別，（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

3.1 何謂骶管阻滯 骶管阻滯是用靜脈注射針頭穿過骶裂孔把麻藥注入骶管腔來阻斷骶脊神經(jīng)傳導(dǎo)的一種局部麻醉法，其屬硬膜外阻滯的一種。在1901年就被人采用從骶裂孔穿進(jìn)硬膜外腔的方法來行遺尿癥的治療，此麻醉法在上世紀(jì)40年代曾在產(chǎn)科分娩中被廣泛運(yùn)用，后逐漸運(yùn)用于多種外科手術(shù)。在骶管阻滯麻醉中，因骶裂孔一般較大，且標(biāo)志易清楚把握，穿刺教程中韌帶有明顯突破感，術(shù)者一般極少出現(xiàn)差誤。這種阻滯麻醉方法與腰部硬膜外麻醉相比更易于穿刺，更安全可靠，更方便簡捷，對患兒造成的傷害也更小，因而成功率更高，但小兒骶管內(nèi)膜囊位置偏低，故穿刺不宜太深，以免誤刺入蛛網(wǎng)膜會致脊髓全麻，所以此時應(yīng)高度注意以防誤操作。

3.2 傳統(tǒng)麻醉藥材氯胺酮是一種受體拮抗藥，是常用的基礎(chǔ)麻醉藥，其鎮(zhèn)痛與“分離”麻醉效果很好，但它的興奮交感神經(jīng)的作用明顯，患者用藥后會出現(xiàn)血壓升高，心率加快，心肌的負(fù)擔(dān)增加，呼吸道分泌物增多，術(shù)中仍會有患者的一些體動，臨床應(yīng)用中用藥量大部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐，呼吸抑制，蘇醒時間延長，個別病例致喉痙攣與術(shù)后復(fù)視的副影響。所以把握好氯胺胴的用藥量非常重要，這是用藥安全性的關(guān)鍵所在。如能把氯胺胴與丙泊酚及咪唑安定合用則既可以得到良好的麻醉效果，又能避免氯胺胴使用用的副作用。本組單獨(dú)使用氯胺胴對照組病例中，患兒的血壓與心率均持較高水平，但未出現(xiàn)呼吸抑制病例，可能與控制藥人用量有關(guān)。本組氯胺胴麻醉的病例中患兒術(shù)中體動多（9例），術(shù)后躁動也較明顯（12例），且術(shù)后蘇醒時間較長的問題也應(yīng)引起關(guān)注。

3.3 骶管麻醉與傳統(tǒng)麻醉方法相比的優(yōu)勢 隱睪、闌尾炎以及疝氣等是小兒下腹部常見頑疾，常常需要手術(shù)治療。但如何進(jìn)行安全而又穩(wěn)定的麻醉呢？兒童身體尚處于生長發(fā)育，要嚴(yán)格按需要控制好藥劑的用量，以免給兒童的發(fā)育成長帶來負(fù)面影響。選擇適合的麻醉方法是手術(shù)的關(guān)鍵一個環(huán)節(jié)，氯胺胴具有良好的鎮(zhèn)痛效果，是兒科傳統(tǒng)手術(shù)常用的麻醉藥物，超出患兒承受安全范圍的劑量使用易帶來精神不振、頭痛頭暈等不良反應(yīng)。所以說合理使用氯胺胴是兒科小兒臨床麻醉方面有長期探討價值的重要課題。觀察分析小兒椎管特征很容易看出：骶管較小，是短而直的形態(tài)，承受壓力小且無明顯生理彎曲，這樣的特征便于藥液迅速擴(kuò)散，一般說來，藥液注射后其麻醉平面的迅速擴(kuò)展，取得較理想的麻醉效果，因此這麻醉方法較適用于患兒下腹部及下肢的臨床手術(shù)。

3.4 在臨床使用時 藥液進(jìn)入骶管后，可迅速擴(kuò)散到另一端，阻滯面隨之同時擴(kuò)展，腎上腺髓質(zhì)傳出的神經(jīng)沖動隨即被阻斷，茶酚胺類物質(zhì)的釋放量受控降低，因手術(shù)切皮等刺激帶來的MAP、HR劇烈變化被緩解。因?yàn)樾旱纳窠?jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因而要取得手術(shù)規(guī)定的麻醉效果時，就需要增大麻藥之容積而降低麻藥的濃度，以滿足小兒手術(shù)的特殊需求。由于小兒與成人相比其交感神經(jīng)比較活躍，因此10歲前的小兒可以不考慮其交感神經(jīng)的阻滯面，因血液動力學(xué)仍有較高的穩(wěn)定性，故不擴(kuò)容也可得較為滿意的效果。穿刺時應(yīng)用5號或7號針頭進(jìn)行，刺破骶骨韌帶針頭進(jìn)入骶管即可，不要太深以免傷及蛛網(wǎng)膜，藥液注入后進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證，以免發(fā)生意外。在手術(shù)過程中，因患兒抵抗力與成人相比較差，因此輸液的速度與數(shù)量要進(jìn)行嚴(yán)格控制，術(shù)中給予患兒常規(guī)吸氧，密切觀察患兒的手術(shù)反應(yīng)。

總之，基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管阻滯聯(lián)合麻醉方法的方法具有藥物用量少，麻醉效果滿意，血液動力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒時間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種在基層醫(yī)院可廣泛推廣的好的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 侯永才.兩種麻醉方法在嬰幼兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，8（16）：90-91.

[2] 周小丹.骶管阻滯復(fù)合全身麻醉在小兒下腹部手術(shù)的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），201l，24（5）：3080.

[3] 徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：125.