頂拔撬撥閉合復位空心釘內固定聯合小切口植骨填充術治療SandersⅡ—Ⅳ型跟骨骨折臨床觀察

李彥貴　韓躍武　鞏小明

【摘要】 目的 評價頂拔撬撥空心釘內固定聯合小切口植骨填充術治療SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折的療效。方法 C形臂機下閉合復位固定，再加小切口植入自體松質骨，空心釘內固定治療移位跟骨關節內骨折62例，其中SandersⅡ型48例（ⅡA型25例，ⅡB型20例，ⅡC型3例），SandersⅢ型8例，SandersⅣ型6例。結果 62例患者術后無皮緣表淺壞死、免疫排斥、感染等并發癥，56例經3-24個月（平均8個月）的隨訪，所有病例均獲骨性愈合，按Maryland足部評分標準：優40例，良14例，可2例，優良率96.42%。結論 頂拔撬撥閉合復位空心釘內固定聯合小切口植骨填充術治療是一種臨床較實用的治療方法，能夠達到微創治療的目的，能有效恢復跟骨關節面的解剖形態。較好地恢復足的功能，且固定牢靠、并發癥極少。

【關鍵詞】 頂拔撬撥閉合復位；小切口植骨填充；跟骨骨折

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，約75%為關節內骨折舊[2]。跟骨骨折復位時要注意恢復跟骨整體外形、長度、高度及Bohler角、Gissane角等參數，重點是恢復跟骨距下關節面的平整和三個關節面之間的正常解剖關系[3-4]。我科自2008年1月——2013年10月采用俯臥位下閉合撬撥復位空心釘內固定聯合小切口植骨填充術治療SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折62例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62例66足，其中男47例49足，女15例17足，年齡27-52歲，平均41歲。受傷原因：高處墜落傷52例，車禍傷10例。均為閉合性骨折。根據Sanders[5]分類，其中SandersⅡ型48例（ⅡA型25例，ⅡB型20例，ⅡC型3例），SandersⅢ型8例，SandersⅣ型6例。術前Bohler角為（2.81±0.73）°，Gissane角為（162.54±8.75）°。

1.2 術前準備 術前均行患足正側位、跟骨軸位X線片及CT重建，以進一步明確骨折類型。受傷至手術時間為1-5d，平均2d。均在X線片上測量Bohle角、Gissane角和跟骨寬度，同時給予消腫對癥處理。根據足跟部軟組織腫脹情況確定手術時間。若軟組織損傷比較嚴重或伴有張力性水泡者，應用活血化瘀行氣止痛.并靜脈滴注甘露醇等消腫利水。待軟組織腫脹消退、張力性水泡結痂后再行手術治療。

1.3 手術方法 腰麻、硬膜外麻醉或者全麻。俯臥位，先用l枚斯氏針從跟骨結節處橫行打入，并由助手向跟骨后下方牽引保持（Bohler角），再用l枚斯氏針從足跟后部穿入跟骨骨折處，用其杠桿作用的力量進行頂拔撬撥，并保持足背伸位，透視后關距下關節面平整及骨結節關節角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）接近正常后，助手雙手指相扣，兩掌部置于跟骨內外兩側，然后兩掌相對扣壓使側方移位或膨散的骨折塊壓縮復位，并恢復跟骨寬度。在跟骨內外側肇擠壓時可感到明顯的捻發音。經C形臂透視證實復位滿意，由助手跟后分別向第2跖骨及第4跖骨鉆入2枚斯氏針固定骨折，在從外側向跟骨載距突打入2枚斯氏針，依次打入4枚空心釘。經C形臂透視證實復位滿意且空心釘長度適合。在距下關節約lcm左右的皮膚，作2-3cm切口。暴露跟骨撬撥后留下的空隙，再用取好的自體髂骨植入并擠壓填充。

1.4 術后處理 術后4-6周去除石膏外固定，并行踝關節伸屈功能鍛練；6-8周拔除斯氏針后，前足部分負重行走；10-12周骨折愈合后，完全負重行走。

1.5 療效評價標準 根據Maryland[5]足部評分標準評價療效，包括疼痛、功能狀況2個方面，總分為100，90-100為優，75-89為良，50-74為可，50以下為差。

2 結果

62例手術全部順利完成，達到或接近解剖復位。本組病例有56例接受隨訪。隨訪時間為3-24個月。平覺約為8個月左右。術后X線攝片顯示。距下關節平面、Bohler角、Gissane角均良好，骨折線不明顯.骨折愈合良好。62例患者術后無皮緣表淺壞死、免疫排斥、感染等并發癥據。Maryland評分標準，療效優40例，良14例，可2例，優良率達96.42%。

3 討論

跟骨是人體最大的一塊跗骨，形態不規則.其復雜的幾何形態和結構，承受著人體幾乎全部的重量。治療不當常遺留關節疼痛、足跟變寬等后遺癥，嚴重影響肢體功能[6]。

閉合性跟骨骨折在C形臂X線機透視下斯氏針撬撥復位空心釘內固定聯合小切口植骨填充術的治療方法易于操作，固定牢靠，并發癥少。能更好的調整進針角度及深度，既可以縱向撬撥復位移位的骨塊，亦可糾正跟骨橫向移位，有效的恢復了跟距關節面，Bohler角及Gissane角。同時針體穿越骨折線的空心釘固定又起到堅強內同定之功效。聯合小切口植骨填充復位后空虛空間，更促進了骨折的穩定性及骨折的完全愈合。可謂一舉三得.同時相對于牽引復位及切開復位內固定而言.又減輕了患者的痛苦、住院的周期和并發癥。但是單純性斯氏針撬撥不能有效的解決跟骨骨質丟失及關節內游離之碎骨去除。由于跟骨為松質骨，對骨折粉碎和塌陷嚴重者。骨折復位后后關節面下方常遺留骨缺損.通過小切口植骨，克服了閉合復位不能植骨的缺點，其支撐作用能更好的維持復位后關節的位置。防止跟骨后距關節面再度塌陷，促進骨折愈合[7-8]。斯氏針撬撥空心釘內固定聯合小切口植骨填充術是一種臨床較實用的治療方法，能夠達到微創治療的目的，避免并發癥的發生，而且堅強牢固固定，更能促進骨折愈合。

參考文獻

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