早期康復運動心臟手術后呼吸道管理的效果研究

崔成愛

【摘要】 目的 探討早期康復運動在心臟手術后呼吸道管理的效果。方法 采用非同期實驗設計，選擇我院2009年6月——2011年3月在全麻低溫體外循環下心臟手術89例，其中冠脈搭橋術32例，二尖瓣置換術18例，主動脈瓣置換術5例，主動脈人工血管置換術5例，房間隔缺損修補術14例，室間隔缺損修補術15例，共89例，進行回顧性分析。術前綜合評價病情，所有患者均接受氧療，必要時行心導管檢查，其中肺動脈高壓患者19例，經靜脈微量泵注射擴血管藥（硝普納或前列地爾）。術中加強體外循環心肺保護及降肺動脈高壓，對部分極重肺動脈高壓的患者留單向活瓣，術中特別注意探查三尖瓣的處理同時矯正其它并發畸形。術后呼吸機輔助呼吸，肺動脈高壓患者時間適當延長，用呼氣末正壓（PEEP），過度通氣并充分濕化呼吸道，加強呼吸道管理等。結果 本組術后死亡2例，病死率2.6%，發生肺不張7例（發生率9.0%）。入院后術前降肺動脈壓力及氧療后，平均肺動脈壓力由（70±12）mmHg降至手術開始前的（54±11）mmHg（P<0.05）手術后肺動脈壓力進一步降至出院前的平均肺動脈壓力（37±6）mmHg（P<0.05）。術后1年復查超聲心動圖89例，缺損處殘余分流1例，心包積液1例。結論 心臟手術術前正確評估，積極氧療及降壓準備，術中綜合處理，術后早期運動明顯提高了心臟病手術的治療效果。

【關鍵詞】 心臟病；早期康復運動；呼吸道管理；ICU

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.075 文章編號：1004-7484（2014）-05-2477-01

心臟外科手術領域，隨著手術技巧與心肌保護手段、術后管理技術的發展，對重癥病例相應放寬手術適應癥已經為趨勢。肺功能損傷是體外循環素（CPB）后常見的并發癥，嚴重時出現急性呼吸均頗綜合征（ARDS），誘發出現多臟器功能衰竭（MODS），導致ICU滯留和住院病死率增加[1]。現回顧我院2009年6月——2011年3月在全麻低溫體外循環下手術冠脈搭橋術89例，其中，二尖瓣置換術18例，主動脈瓣置換術5例，主動脈人工血管置換術5例，房間隔缺損修補術14例，室間隔缺損修補術15例，共89例，分析治療效果的綜合處理的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2009年6月——2011年3月，先天性心臟病患者29例，房間隔缺損14例，室間隔缺損15例，年齡5-17歲，體質量15-56kg。其中超聲心動圖檢查提示肺動脈壓≥74mmHg（1mmHg=0.133kPa）患者11例（男8例，女3例），房間隔缺損直徑22-45mm房間隔缺損6例并發重度三尖瓣反流，膜周型室間隔缺損12例，干下型6例，室隔缺損直徑7-26mm，并發房間隔缺損5例，7例反復發生肺炎，3例并發心力衰竭。后天性心臟病60例，其中冠心病32例，二尖瓣狹窄18例，主動脈瓣狹窄5例，主動脈畸形5例。年齡分布為45歲-68歲，平均58.1±11.6歲，伴有糖尿病18例，高血壓病8例，腦血管障礙5例，其他10例。手術方式有，冠脈搭橋術32例，二尖瓣置換術18例，主動脈瓣置換術5例，主動脈人工血管置換術5例，房間隔缺損修補術14例，室間隔缺損修補術15例。

1.2 方法 觀察指標為心臟手術后的插管天數，座位、站立、步行起始日，住ICU天數，動脈血氣分析值以及循環動態等。進行了評估。術后肺部并發癥發生率為7.87%，左肺片狀肺不張2例，右肺下葉肺不張各2例，左肺下葉肺不張1例，右肺上葉肺不張1例，雙肺陰影各1例。其中靠近心臟的肺下葉不張發生率高，見表1。

2 結果

將對象分為發生肺部并發癥組7例和無肺部并發癥組71例，對比兩組的臨床經過（表1）。首先兩組的身高和體重未見顯著性差異，平均年齡前組為67.3±8.9歲，后組為57.2±11.4歲，兩組間有顯著性差異。雖然同樣做了肺部物理治療，但高年齡顯然是引發肺部并發癥的高危因素。術后病程來看，前組比后組平均插管時間長1.0天、坐位開始時間延遲0.9天、站立時間晚2.9天、行走時間晚2.7天，各項對比雖無統計學差異，但觀察到肺部并發癥使離床時間延后的傾向。術后第一天生命體征平穩，協助患者下床，床邊坐起，同時用枕頭壓迫手術刀口坐起，鼓勵患者盡早做全身調整運動（包括關節活動度練習、腹肌鍛煉、胸郭擴張訓練等）。在此的基礎上，在ICU期間就開始勸導做站立訓練。以前站立訓練是回到普通病房以后才開始。可以看出目前提倡早期離床活動。循環動態方面，兩組心臟指數有明顯的差距。前組為2.2±1.0l/min/m2，后組為3.6±1.0l/min/m2，見到肺部發生并發癥組心臟指數降低。另外，與肺并發癥關聯度較高的肺動脈嵌入壓值前組稍高一些，但未見顯著性差異。動脈血氣分析結果異常中，術后低氧分壓者19例，其中肺部合并癥者5例。插管時間超過2天的病例，有動脈血氣分析異常、心臟指數降低、肺動脈嵌入壓上升的傾向，而且循環動態不穩定患者，插管時間也被延長。

3 討論

心臟手術患者在體外循環過程中，由于肺的滯留作用，左房血內中性粒細胞計數明顯較右心房血減少，體外循環也能抑制明顯中性粒細胞凋亡。中性粒細胞在肺部積聚、隔離、激活，產生大量活性物質，是造成體外循環術后肺損傷最重要的原因。[2-3]這些呼吸功能障礙的最有效的預防措施是通過積極的呼吸道物理治療，使留管時間縮短，盡早拔管，早期離床活動。要時刻銘記心臟手術患者和其他外科手術患者所處的病理生理狀態不盡相同。觀察臨床病例術前多數患者處于低心臟功能狀態，而且住院后沒來得及做充分的術前指導和術前訓練的情況下推入手術室是目前的現狀。術中建立體外循環，病人長時間處于固定體位。術后殘留的麻醉藥和肌松藥繼續發揮作用，體外循環引起末梢循環和水、電解質調節功能低下，呼吸和循環系統同時處于不穩定狀態。特別是術后帶人工呼吸機過夜，肺得不到充分擴張，肺底部容易貯留分泌物，到了這個時間節點呼吸物理療法顯得尤為重要和必要。就手技方面的特異性來講，正中切口手術后，因縫合的切口固定很不牢固，進行補助呼吸訓練和協助排痰時要應和胸廓運動節拍，注意避免切口處受不利的張力。而且，術后常伴有膈肌運動和下胸部運動幅度的下降，所以應檢查X線片和呼吸音的基礎上幫助做有效的呼吸訓練。進行起座和站立運動訓練時要注意觀察心電圖、血壓、自覺癥狀的變化情況，結合具體病患的具體情況與負責醫生溝通制定訓練的開始和中止基準，以確保安全。術后心理上的恐懼感加上躺在生疏的ICU環境中，患者從精神層面上還需要我們的安慰和援助。在我院，冠狀動脈搭橋手術后術后生命體征平穩，術后第1-2天鼓勵患者取座位、第3天-第4天下地站立包枕床邊坐椅子上沒，逐漸增加活動量。進行呼吸物理治療時，要始終掌握呼吸狀態、循環動態變化，注意觀察心電波形、心率、呼吸頻率、動脈壓、心輸出量、肺動脈壓、肺動脈嵌入壓、中心靜脈壓等。根據這些測定值可以推算出肺泡氣體/血液氧分壓差，肺循環阻力，左心室每搏作功指數（LVSWI.Left ventricular stroke work index）等。進行肺物理治療時注意的項目為①術前，動脈血氣分析、肺功能檢查、心功能檢查等。但是在實際臨床工作中安靜狀態病人和多數急診手術患者，上述諸多檢查并不齊全，所以注意掌握術后檢測值顯得尤為重要。②術后檢查包括：動脈血氣分析值，血生化檢查，血電解質檢查等。上述這些因素分析這些檢查結果時要與負責醫生密切溝通，根據具體病例進行及時有效地促使不張的肺葉早日復張，加強早期康復運動是呼吸道管理的關鍵。

參考文獻

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[2] 謝曉勇，何巍，冼磊，等.淺低溫體外循環心臟不停跳瓣膜置換的肺保護[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（5）：835-838.

[3] M ahm oud A B，Bu rhan iM S，H annef AA，et al.E ffect of m od ifiedu ltrafiltrat ion on pulm on ary fun ct ion after card iopu mlonary bypass[J].Ch est，2005，128（5）：3447-3453.