腦動脈瘤破裂的早期顯微手術治療臨床觀察

韋樹德等

【摘要】目的探析腦動脈瘤破裂應用早期顯微手術治療的臨床效果。

方法選取2011年1月至2013年12月腦動脈瘤破裂患者50例，按治療方式的不同分為兩組， 觀察組25例行早期顯微手術療法，對照組25例行常規手術療法，比較兩組患者的臨床效果、臨床各項指標及術后并發癥發生情況。

結果觀察組、對照組的臨床總有效率分別為92.0%、60.0%，組間差異有統計學意義（P<001）； 觀察組的術中出血量、住院時間、神志恢復時間等各項臨床指標顯著少于對照組（P<0001）； 觀察組、對照組的并發癥發生率分別為8.0%、32.0%，組間差異有統計學意義（P<005）。

結論 腦動脈瘤破裂早期行顯微手術治療臨床效果確切，可促進患者病情迅速康復，微創度高，安全可靠，值得臨床推廣。

【關鍵詞】顯微鏡手術；腦動脈瘤破裂；腦前循環系統

中圖分類號：R739.41文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.020

【Abstract】ObjectiveTo explore and analyze the clinical effect of early microsurgery in the treatment of ruptured cerebral aneurysm.

Methods50 cases of patients with ruptured cerebral aneurysm from January，2011 to December，2013 were selected and divided into observation group and control group according to different treatment methods.The observation group underwent early microsurgery，while the control group was given regular surgical treatment.Then，clinical effects，various clinical indicators and postoperative complications of two groups were observed and compared.

Results The total effective rate of the observation group and the control group were 92.0% and 60.0% respectively，so their difference was statistically significant（P<001）.Various clinical indicators included intraoperatve blood loss，hospital stay and consciousness recovery time of the observation group were significantly less than those of the control group（P<0001）.Incidence rate of complications of the observation group and the control group were 8.0% and 32.0% respectively，so their difference was statistically significant（P<005）.

ConclusionEarly microsurgical treatment for patients with ruptured cerebral aneurysm has exact effect in improving the recovery of patients.It features high minimal invasion，security，and reliability，which makes it worthy of promotion in clinic.

【Key words】microsurgery；ruptured cerebral aneurysm；forebrain circulatory system

顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起囊性膨出，是造成蛛網膜下腔出血（SAH）的首位病因[1]。其中腔內壓力增高引起的動脈瘤占腦動脈瘤的70%～80%。腦動脈瘤破裂出血如得不到及時、規范的治療，將嚴重影響患者的生命健康及質量，而肢體抽搐、噴射性劇吐、頭痛是該病發病的危險信號。有研究認為，腦動脈瘤破裂患者早期進行顯微手術療法，可促進患者病情迅速康復，臨床效果確切[2]。探析腦動脈瘤破裂的最佳治療方案具有重要的臨床意義，我院2011年1月至2013年12月對腦動脈瘤破裂患者進行早期顯微手術治療，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011年1月～2013年12月腦動脈瘤破裂患者50例，男27例，女23例，年齡37～72歲，平均年齡（49.3±1.2）歲。入選標準：符合中華醫學會神經外科學會制定的腦動脈瘤的診斷標準[3]；經顱腦CT、MRA、生化等檢查結合臨床癥狀確診為腦動脈瘤。病變部位：基底動脈瘤3例，頸內動脈分叉部位動脈瘤10例，頸內動脈床突旁動脈瘤11例，后交通動脈瘤10例，大腦中動脈瘤7例，前交通動脈瘤9例；瘤體大小15 cm×17 cm×10 cm；其中第一次顱內動脈瘤破裂23例，第二次復發20例，第三次復發7例；根據HuntHess分級，Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級20例，Ⅳ級5例；合并冠心病20例，糖尿病11例，高血壓38例。按治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組25例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、病情嚴重程度等基線特征大體一致（P>005），具有可比性。

1.2方法

觀察組行早期顯微手術療法，患者取仰臥位，頭部墊一個頭圈，行氣管插管全麻后涂眼膏，貼眼膜，應用頭顱固定架固定頭顱，保證操作手術的穩定性，開放兩條有效靜脈通路，全麻下翼點入路，將顯微鏡推入手術視野，分離外側裂池，準備若干小腦棉，剪成不同規格，濕潤壓扁后放好備用，順動脈走向尋找腫瘤，按照腫瘤大小擇取適宜的動脈瘤夾，如果無需阻斷，則直接夾閉，腫瘤夾閉后如果張力過大可應用注射器將腔內的血液抽出，將棉片浸入罌粟堿敷于夾閉的瘤體處，片刻后取出，徹底止血并予紗布壓迫，清點腦棉，腦膜關閉，根據病情置入引流管。對照組行常規手術療法[4]，麻醉方式同觀察組，術后對所有患者予以促血液稀釋、抗感染、抗血管痙攣藥物治療，術后3～4 d對兩組患者予以復查，檢查瘤夾有無夾閉動脈瘤。治療后比較兩組的臨床總有效率、住院時間、手術時間、術中出血量、神志恢復時間及并發癥發生情況。

1.3判斷評估標準[5]

顯效：癥狀消失或明顯減輕，無手術并發癥，術后查顱CT、MRA及血生化指標未見明顯異常；有效：癥狀有好轉，無手術并發癥，術后查顱CT、MRA及血生化指標輕微異常；好轉：癥狀有好轉，一項手術并發癥，術后查顱CT、MRA異常；無效：癥狀無變化或加重，顱CT、MRA及血生化指標異常。總有效率為顯效與有效的百分比之和。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0軟件系統分析所有數據，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級分組資料比較采用秩和檢驗，P<005為差異有統計學意義。

3討論

腦動脈瘤是因局部顱內血管異常導致腦動脈瘤樣突起，動脈瘤形成的病因包括先天性因素、動脈硬化、感染、創傷[6]。此外還有一些少見的原因如腫瘤、顱底異常血管網癥、腦動靜脈畸形、顱內血管發育異常及腦動脈閉塞等也可伴發動脈瘤。臨床上腦動脈瘤發病率僅次于高血壓腦出血、腦血栓形成，為腦血管意外疾病第三位，嚴重影響患者的生命健康及質量。腦動脈瘤破裂風險為10%～20%[7]，同時合并破裂出血導致的病死率可達50%左右。國內文獻報道，SAH和再出血是腦動脈瘤破裂患者致殘、死亡的重要因素，而腦動脈瘤的早期手術存在一定難度，可能導致腦組織進一步損傷[8]。國內外學者認為，腦動脈瘤破裂后3 d內進行手術，可提高臨床預后，降低致死率及致殘率[9]。目前，對于腦動脈瘤破裂的早期顯微手術療法已成為國內醫務工作者的重要研究課題[10]。

本研究對腦動脈瘤破裂行早期顯微手術治療，顯微鏡下手術可以準確進行腦部重要神經、動靜脈及動脈瘤定位，避免術中對腦干的損傷，操作精細，微創度高，出血量少，是腦動脈瘤破裂的首推手術療法[11]，手術可對改良翼點或標準翼點入路開顱術的操作熟練掌握，對前循環腦動脈瘤進行夾閉，同時腦動脈瘤破裂局部予以罌粟堿，可降低術后腦血管痙攣的發生率；對載瘤動脈的阻斷時間控制在10分鐘以內，可降低術后并發腦缺血性損害[12]。術中注意事項：①首先開顱將硬腦膜剪開，在顯微鏡下充分暴露側裂，開放側裂池及顱底，緩慢釋放腦脊液，然后小心清理蛛網膜下腔中的血腫；②術中如出現嚴重蛛網膜粘連者，手術中動脈瘤過大可能導致再次破裂出血，本手術中通過結扎動脈瘤近端或增大麻醉劑量避免其再次出血[13]；③血腫清理完畢后，依次暴露載瘤動脈遠端及近端，需精確、充分解剖腦池內瘤頸，確保其暴露清晰且完整，于瘤頸部位細致辨別血管及其交通支，調節視野至高倍鏡下進行血管分離，安放大小適宜的瘤夾，不同情況的動脈瘤，選擇合適的瘤夾，精確夾閉瘤頸，術中嚴重血管痙攣患者可灌注尼莫同，以降低血管痙攣[14]。本研究對腦動脈瘤破裂患者早期予以顯微鏡手術療法，結果顯示：觀察組、對照組的臨床總有效率分別為92.0%、600%，組間差異有統計學意義（P<001）；觀察組的手術耗時、術中出血量、住院時間、神志恢復時間等各項臨床指標顯著少于對照組（P<0001），且觀察組的術后并發癥的發生率明顯低于對照組（P<005），與杭曉杰等[15]的研究結果大體一致，說明腦動脈瘤破裂早期行顯微鏡手術治療，可顯著降低術后精神改變、局部神經缺失、腦血管痙攣及死亡等并發癥的發生率，促進患者病情迅速康復，微創度高，安全可靠，臨床效果確切，值得臨床推廣。

參考文獻

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