2型糖尿病糖耐量正常一級親屬心血管危險因素的干預研究

孫佩佩 羅 瓊 楊傳梅 郝清順

（棗莊市立醫院，山東 棗莊 277102）

2型糖尿病糖耐量正常一級親屬心血管危險因素的干預研究

孫佩佩 羅 瓊 楊傳梅 郝清順

（棗莊市立醫院，山東 棗莊 277102）

目的 探討糖耐量正常的2型糖尿病（T2DM）患者一級親屬（FDRs）群體心血管危險因素干預策略，為其心血管病（CVD）的早期預防提供參考依據。方法 將60例糖耐量正常T2DM的FDRs隨機分為干預組40例，對照組20例。兩組均給予糖尿病、心血管疾病健康知識講座，合理運動指導，定期門診及電話隨訪，危險因素監測，信息化動態管理等，干預組在上述基礎上予以相對固定的營養餐，進行個體化干預。比較干預前后兩組的體質量指數（BMI）、腰臀比、血壓、空腹血糖、血胰島素水平、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、血脂、尿微量白蛋白、C反應蛋白等指標，根據“缺血性心血管病（ICVD）10年發病危險評估量表”，對所有研究對象干預前后進行ICVD危險評分，評估CVD發病風險。結果 干預后6、12、24個月，相比對照組，干預組多重危險因素明顯回歸，心血管絕對風險度明顯降低。結論 T2DM糖耐量正常FDRs存在CVD的多重危險因素，合理的營養綜合干預可使CVD獲益最大化；對心血管高危群體應選擇個體化預防方案，加強長期的一級預防。

2型糖尿病；一級親屬；心血管疾病；風險評估；營養干預

心血管疾病（CVD）是2型糖尿病（T2DM）嚴重并發癥之一， 發生率為非糖尿病患者群的2～4倍，有報道，全球DM合并CVD高達72.3%[1-3]。糖尿病一級親屬具有濃厚的遺傳背景，發生糖尿病及心血管病的概率顯著高于正常人群。早期篩查和干預心血管危險因素對于預防DM和CVD至關重要。本文對60例糖耐量正常的T2DM患者一級親屬進行健康教育及營養干預，對比觀察其對心血管風險的影響。現將結果報道如下。

表1 干預組與對照組入組時臨床資料及血液指標比較（）

表1 干預組與對照組入組時臨床資料及血液指標比較（）

組別 n 年齡/歲 吸煙/% BMI/kg/m2 WHR SBP/ P/mm Hg DBP/P/mm Hg FBG/c/mmol /L TC/c/mmol /L TG/c/mmol/L干預組 40 38.5±6.8 21.4 24.1±2.5 0.84±0.15 123±13 82±7 5.0±0.5 5.45±1.38 1.5±0.31對照組 20 38.0±5.6 20.2 24.2±2.3 0.83±0.16 128±14 81±9 5.2±0.4 5.39±1.26 1.4±0.42組別 nHDL/c/mmol/LLDL-C/c/mmol/LFINS/mU/LHOMA/-IRCRP/mg/dLUAER/μg/minUA/c/mmol/L脂肪肝/%心血管事件危險性評分 ICVD/%干預組40 1.32±0.5 2.43±0.92 7.8±1.5 1.90±0.25 1.56±0.72 17.36±3.88 304±15 32.4 3.89±1.54 1.83±0.91對照組20 1.30±0.4 2.39±0.97 7.7±1.6 1.88±0.34 1.48±0.68 16.92±3.90 298±14 30.2 3.75±1.55 1.87±0.78

表2 干預組指標比較（）

表2 干預組指標比較（）

注：*P＜0.05，**P＜0.01 vs干預前

時間 吸煙/%BMI/kg/m2 WHR SBP/ P/mm HgDBP/P/mm HgFBG/c/mmol/LTC/c/mmol/LTG/c/mmol/LHDL/c/mmol/LLDL-C/c/mmol/L干預前 21.4 24.1±2.50.84±0.15 123±13 82±7 5.0±0.5 5.45±1.38 1.5±0.31 1.32±0.5 2.43±0.92干預6個月 10.5** 23.5±2.20.80±0.15 123±12 77±9* 4.9±2.1 4.79±0.74* 1.3±0.56* 1.34±0.43 2.13±0.76干預12個月 12.5**23.2±2.9*0.81±0.15 122±13 75±8* 4.8±2.3* 4.56±0.60* 1.3±0.42* 1.36±0.42 2.06±0.75*時間 FINS/mU/L HOMA/-IR CRP/mg/dLUAER/μg/minUA/c/mmol/L 脂肪肝/% 心血管事件危險性評分 ICVD/%干預前 7.8±1.5 1.90±0.25 1.56±0.72 17.36±3.88 304±15 32.4 3.89±1.54 1.83±0.91干預6個月 6.9±1.4* 1.35±0.24**1.34±0.65* 17.16±2.56 298±12 20.1 3.22±1.06* 1.17±0.86*干預12個月 6.8±1.3* 1.33±0.29**1.03±0.52** 15.57±2.02* 287±10* 18.1 2.52±0.78** 1.15±0.72**

表3 干預組與對照組干預24m后臨床資料及血液指標比較（）

表3 干預組與對照組干預24m后臨床資料及血液指標比較（）

注：*P＜0.05，**P＜0.01 vs對照組

組別 BMI/kg/m2 WHR SBP/ P/mm HgDBP/P/mm HgFBG/c/mmol/LTC/c/mmol/LTG/c/mmol/LHDL/c/mmol/LLDL-C/c/mmol/LFINS/mU/L對照組 23.7±2.10.83±0.14 123±14 77±8 4.9±1.2 5.32±0.6 1.4±0.22 1.36±0.23 2.23±0.71 6.8±1.4干預組 23.9±2.20.82±0.15 122±12 72±7* 4.2±0.5* 4.57±0.7** 1.2±0.41* 1.38±0.35 1.88±0.45* 6.2±1.5組別 HOMA/-IR CRP/mg/dL UAER/μg/min UA/c/mmol/L 脂肪肝/% 心血管事件危險性評分 ICVD/%對照組 1.55±0.21 1.36±0.35 15.82±2.70 273±14 16.2 3.12±1.06 1.21±0.86干預組 1.34±0.19** 0.98±0.45** 14.36±1.85* 268±11 14.8 2.52±0.78* 0.82±0.52*

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從自2010年10月至2011年6月在我院就診的70個T2DM核心家系中篩選206例一級親屬（包括父母、子女以及兄弟姐妹），通過“口服75 g葡萄糖耐量試驗”（OGTT），選取60例糖耐量正常的FDRs進入研究（空腹靜脈血漿血糖＜6.1 mmol/L，OGTT 2 h靜脈血漿血糖＜7.8 mmol/L），男28例，女32例，年齡（40.2±6.8）歲。入選者隨機分為營養治療干預組40例，對照組20例。

1.2 方法

1.2.1 病情評估

由指定DM專科醫師負責詢問、評估并建立檔案，包括一般人口學資料（性別、年齡）、煙酒史、健康狀況、CVD家族史、工作及體力活動情況等。

1.2.2 觀察指標

統計身高、體質量、腰圍（WC）、臀圍（HC），計算出腰臀比（WHR）、體質量指數（BMI）。測量血壓[包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心率。

1.2.3 生化指標

日立7600-110全自動生化分析儀、酶聯免疫吸附法檢測FBG及P2hBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血尿酸（UA）。測定空腹胰島素（FINS）選用雅培i-1000全自動免疫分析系統，應用化學發光分析法。應用免疫速率散射比濁分析法檢測血清 C 反應蛋白（CRP），儀器為德國德林公司 BN-100全自動特定蛋白生化分析儀。留取夜間10時至次日凌晨6時的尿液，日環SN-6105γ放射免疫計數器、放射免疫法檢測尿白蛋白，并計算每分鐘尿白蛋白排泄率（UAER）。根據穩態模型評估法計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR），即HOMA-IR = FBG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5[4]。

1.2.4 肝臟超聲檢測

采用美國GE公司Vivid7彩超儀，7.5～12 MHz變頻線陣探頭，進行肝臟超聲檢測。脂肪肝的B超診斷標準采用中華醫學會肝病學分會2006年制定的非酒精性脂肪肝肝病診療指南中的B超診斷標準[5]。

1.2.5 ICVD危險評分

依據我國“十五”攻關課題組建立的缺血性心血管病（ICVD）10年發病危險度評估表[6]，對所有受試者干預前后進行ICVD危險評分，評估其10年ICVD發病風險。

各危險因素的分層如下：①年齡：每5歲劃分一個年齡組。②血壓：按照SBP水平分為6組，即＜120 mm Hg、＜130 mm Hg、＜140 mm Hg、＜160 mm Hg、＜180 mm Hg和≥180 mm Hg。③TC：依據“九五”攻關TC研究結果，將TC分為2層：＜5.20 mmol/L和≥5.20 mmol/L。④BMI：依據肥胖問題工作組提出的我國成人超重和肥胖的標準，將BMI分為正常（BMI＜ 24 kg/m2）、超重（24≤BMI＜28 kg/m2）和肥胖（BMI≥28 kg/m2）。⑤DM：根據1999年WHO的標準。按基線是否患有DM分為兩層。⑥吸煙：吸煙者界定是每天至少吸煙1支，且不間斷吸煙超過1年。

1.2.6 干預方案

兩組均給予DM、CVD健康知識講座，合理運動指導，定期門診及電話隨訪，危險因素監測，信息化動態管理等，干預組在上述基礎上予以營養治療干預。

具體方法：①健康教育:由DM專家每1～2周對入組者進行DM及CVD基礎知識講座，內容包括一般性飲食指導、運動指導及自我監測等。②運動：每日1～2次，以清晨、晚餐后1 h為宜，每次30～40 min，根據個人愛好可選擇慢跑、快走、騎自行車、太極拳、羽毛球、跳繩、做操、游泳等運動方式，標準以心率不超過（170-年齡）為宜。③營養治療干預：應用營養稱及營養軟件[中西醫結合營養治療計算機專家系統2009版（NCCW 2009版）]，根據每個人的工作性質、飲食愛好、體力勞動強度、BMI等確定每日攝入總卡熱量。制訂每日及周食譜，保證每日攝入蔬菜類不少于0.5 kg，水果0.2～0.4 kg，限制食鹽、油脂攝入量，食鹽每日＜6 g，食用油＜30 g，做到粗、細糧搭配，葷、素搭配。④戒煙：對于吸煙者可以通過給予健康知識宣教、心理疏導、方法指導，必要時選擇合適的藥物干預等方式助其戒煙。⑤限酒：建議男性每天酒精量飲用≤25 g/d，女性每天酒精量飲用≤15 g/d。醫師定期進行檢查、督促及指導。⑥隨訪、評估及監測：通過電話隨訪及召回等方式，保持與入組者的聯系，增加干預治療的依從性及信心。分別于干預后第6、12、24個月進行評估、測量參數及監測生化指標，完善數據管理。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 入組時兩組間年齡、性別、血壓、血糖、血脂、空腹胰島素、CRP均值無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 干預后不同時期指標比較（表2、3）：基線資料顯示，干預組的40例研究對象其6、12、24個月血糖、血壓等指標控制良好，諸危險因素逐漸轉歸；與對照組相比，隨訪24個月后的兩組資料，干預組其心血管危險因素有所減少，ICVD 10年發病危險度評估分值降低。

3 討 論

隨著經濟水平的迅猛發展，糖尿病（DM）的患病率激增，已經成為我國重要的非傳染性慢性病之一。據統計80%的DM患者的死因歸于CVD，CVD使DM患者壽命縮短平均10年，50%新診斷的T2DM患者已經存在大血管病變，而多種心血管危險因素的集簇是導致心腦血管事件發生的主要原因。

有研究顯示，T2DM 的發病呈家庭聚集性，具有多基因的遺傳背景[7]。加之生活習慣聯合膳食結構的不健康共同推動了DM的自然病程。糖耐量正常的T2DM患者FDRs這一類特殊群體已存在不同程度的胰島素抵抗（IR）[8-9]，在此基礎上進一步導致了胰島B細胞功能的紊亂。已有研究顯示，IR是體內代謝紊亂的始動因素[10]。T2DM患者的FDRs在高胰島素血癥的同時已伴有高LDL-C，低HDL-C等脂代謝紊亂[11]。這種代謝紊亂與動脈粥樣硬化及CVD密切相關[12]。因此，T2DM患者的FDRs是CVD的高發人群。

CVD的發病是多重危險因素綜合作用所導致，因此，全球CVD預防、控制專家一致強調“整體危險評估”的重要性。現今，國際上CVD防治的重心是對不同危險程度的人群進行未來CVD的絕對危險的預測，根據結果有的放矢的采取干預措施。

目前，已被廣泛認定的危險因子有：年齡、性別、人種、CVD家族史、缺乏運動、飲食結構不合理、肥胖、吸煙、過量飲酒、口服避孕藥、精神過度緊張、糖耐量異常、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、腎素-血管緊張素系統。除幾個不可控制的危險因素，年齡、性別、種族和家族史外，其他危險因素均是可以通過一定措施來消除或者減弱程度的，也即是可以預防的。飲食控制是DM治療和預防的基礎。構建健康的飲食結構及生活方式，加強運動，控制體質量，避免肥胖，維持脂代謝平衡，加強對T2DM的FDRs中糖耐量正常者高危人群的教育、監測及隨訪和管理，從而延緩T2DM的發生，減少我們制定個體化的飲食方案，科學安排食譜，均衡搭配飲食品種，控制總熱能以及分配糖水化合物、蛋白質、脂肪的比例，滿足機體必需的無機鹽、維生素、微量元素以及食物纖維的需要。對于超重（24≤BMI＜28 kg/m2）、肥胖（BMI≥28 kg/m2）的人群,應以低碳水化合物、低脂肪、低飽和脂肪酸、低鹽、高膳食纖維、平衡蛋白質飲食為主，以減少總熱量攝入、改善IR、減低體質量，降低糖負荷，從而降低血糖水平。本研究對40例FDRs實施以營養干預為主的綜合性干預措施，改變原來不健康的飲食習慣，結果證實其效果明顯，干預后血壓、血脂、CRP、微量白蛋白尿等心血管風險因素降低，10年心血管危險評分下降。綜上，T2DM糖耐量正常FDRs具有多重心血管危險因素，呈多個危險因素聚集現象，該人群進行多重危險因素綜合干預，可以延緩甚至阻斷DM以及CVD的發生。實施營養干預，推行健康的生活方式，可降低T2DM糖耐量正常FDRs的CVD危險因素，是在臨床經濟有效的方式。

[1] 鄒映珍,肖春玲,曾蘭英,等.藥膳聯合生活方式干預對糖調節受損患者的影響[J].中華現代護理雜志,2010,16(15):1778-1780.

[2] 張磊,王巖,齊秀英.2型糖尿病合并冠心病的危險因素的配對病例對照研究[J].中國糖尿病雜志,2007,15(8):501-502.

[3] 張立松,唐根富,張春林,等.飲食和運動干預對2型糖尿病患者血糖的影響研究[J].中華疾病控制雜志,2008,12(5):493-494.

[4] Matthews DR,Hosker JP,Rudenski AS,et al.Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man[J].Diabetologi a,1985,28(7):412-419.

[5] 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性脂肪肝病學組.非酒精性脂肪肝肝病診療指南[J].中華肝臟病組織,2006,1(3):161-163.

[6] 國家“十五”攻關課題組.國人缺血性心血管病發病危險的評估方法及簡易評估工具的開發研究[J].中華心血管病雜志,2003,31(12):893-901.

[7] Utzschneider KM,van de Lagemaat A,Faulenbach MV,et al.Insulin resistance is the best predictor of the metabolic syndrome in subjects with a first-degree relative with type 2 diabetes[J].Obesity(silver spring),2010,18(9):1781-1787.

[8] Kusminski CM,Scherer PE.The road from discovery to clinic: adiponectin as a biomarker of metabolic status[J].Clin Pharmacol Ther,2009,86(6):592-595.

[9] Chen BH,Song Y,Ding EL,et al.Circulating levels of resist in and risk of type 2 diabetes in men and women: results from two prospective cohorts[J].Diabetes Care,2009,32(2): 329-334.

[10] Goldstein BJ.Insulin resistance as the core defect in type 2 diabetes mullites[J].Am J Cardiol 2002,90(5A):3G-10G.

[11] 楊傳梅.個體化干預2型糖尿病一級親屬的臨床研究[J].河北醫學,2007,13(1):81-83.

[12] 李伶,楊剛毅.脂代謝紊亂和脂肪細胞因子與胰島素抵抗[J].中國糖尿病雜志,2007,15(3):129-131.

Relatives of Type 2 Diabetes Glucose Tolerance Normal Level of Cardiovascular Risk Factors in Intervention Studies

SUN Pei-pei, LUO Qiong, YANG Zhuan-mei, HAO Qing-shun
(Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277102, China)

Objective Discuss cardiovascular risk factors intervention methods for FDRs of T2DM patients with normal glucose tolerance, and provide early references for the prophylaxis of T2DM CVD. Methods 60 cases of first -degree relatives of type 2 diabtes mellitus with normal glucose tolerance were randomly allocated to two groups: nutrition therapy intervention(40 cases), the control group(20 cases). Both groups were given to health lectures of diabetes and cardiovascular disease. To reasonable exercise guidance, periodic outpatient and telephone follow-up, risk factor surveillance, information analysis; the nutritious meals are provided for dynamic intervention group based on the above, and individualized intervention. Body mass index(BMI), waist hip rate, blood pressure, fasting blood glucose(FBG), fasting insulin and HOMA-IR, blood fat, urinary albumin and CRP were measured before and after intervention, and compared. According to”ischemic cardiovascular disease(ICVD) 10 year incidence risk assessment table”,calculate ICVD risk score for all subjects before and after intervention. And assess risk of its 10-year ICVD. Results After intervention, compared with the control group, multiple risk factors significantly improved of the intervention group at 6 months, 12 months, 24 months. Cardiovascular absolute risk level significantly lower. Conclusion T2DM with normal glucose tolerance FDRs exist multiple risk factors for CVD. Right nutrition comprehensive intervention can benefit maximization CVD. Long-term primary prevention for cardiovascular risk groups should be strengthen, and individualized prevention program should be selected.

Type 2 diabetes; First degree relatives; Cardiovascular diseases; Risk assessment; Nutrition intervention

R587.1

：B

：1671-8194（2014）06-0025-03