臨床藥師參與“毛細支氣管炎”臨床路徑制定的方法及效果分析

張 偉 董懿珍

（河南省開封市兒童醫(yī)院臨床藥學科，河南 開封 475000）

臨床藥師參與“毛細支氣管炎”臨床路徑制定的方法及效果分析

張 偉 董懿珍

（河南省開封市兒童醫(yī)院臨床藥學科，河南 開封 475000）

目的 探討臨床藥師參與“毛細支氣管炎”臨床路徑實施的方法和效果。方法 臨床藥師參與臨床路徑制定后，回顧性分析我院臨床路徑實施前后第一診斷為“毛細支氣管炎”患兒病歷，比較臨床路徑實施前與臨床路徑實施后的患兒抗菌藥物使用情況、住院費用，藥品費用，住院天數(shù)，探討臨床藥師參與臨床路徑的方法及效果。結果 臨床路徑實施前后，患兒使用抗菌藥物情況之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.01)；患者住院總費用、藥品費用和住院天數(shù)之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.01或P＜0.05)，臨床路徑實施后，患者的住院總費用、藥品費用和住院天數(shù)都明顯減少。結論 臨床藥師參與臨床路徑制定，規(guī)范了患者用藥，節(jié)約了住院費用和藥品費用，縮短了住院天數(shù)，對節(jié)約治療成本，切實減輕患者經(jīng)濟負擔有重要的意義。

臨床藥師；臨床路徑；毛細支氣管炎

為了規(guī)范臨床診療，控制醫(yī)療成本，切實降低醫(yī)療費用，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，衛(wèi)生部在全國各級醫(yī)療單位推廣實施臨床路徑標準化診療程序。臨床路徑（clinical pathway，CP）是指針對某個病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程，目的是使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。它強調的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃藴驶⒁?guī)范化的診療計劃[1]。我院于2011年2月，參照衛(wèi)生部兒科4專業(yè)51病種臨床路徑目錄，結合我院兒科常見病分析，選擇了“毛細支氣管炎”作為我院臨床路徑管理的病種，臨床藥師參與了臨床路徑的制定，現(xiàn)將臨床藥師參與臨床路徑方法及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2011年2月至2011年6月第一診斷為“毛細支氣管炎”，納入臨床路徑管理病歷93份，為臨床路徑組；2011年2月以前第一診斷為“毛細支氣管炎”，未納入臨床路徑管理病歷98份，為非臨床路徑組。

患兒基本情況分析：臨床路徑組病歷，男58例，女35例，平均月齡（10.5±1.3）個月，排除其他合并癥。非臨床路徑組病歷，男61份，女37例，平均月齡（9.45±1.2）個月，兩組患兒均符合毛細支氣管炎肺炎診斷標準，兩組患兒病情嚴重程度之間沒有統(tǒng)計學差異。

1.2 毛細支氣管炎臨床路徑的制定實施和藥學監(jiān)護

1.2.1 臨床路徑的條件：①適用對象：第一診斷為毛細支氣管炎（ICD-10：J21.902）。②診斷依據(jù)：發(fā)病年齡小（＜2歲），發(fā)病初期即出現(xiàn)明顯喘憋，體檢兩肺聞及喘鳴音及細濕啰音；胸片提示明顯肺氣腫及小片狀陰影。③治愈標準：①喘息消失，咳嗽明顯減輕。②連續(xù)3天腋溫＜37.5 ℃。④標準住院日為7～10 d。

1.2.2 臨床藥師參與臨床路徑制定方法：①臨床藥師參照國家基本藥物目錄，結合我院細菌監(jiān)測情況參與制定我院基本處方集；②制定藥學監(jiān)護表；③參與臨床查房、會診、疑難病例討論，觀察選藥，注意藥物不良反應；④關注護理人員在用藥操作上的規(guī)范性；⑤與家長溝通了解患兒的治療情況，指導家長正確給患兒服藥；⑥填寫用藥監(jiān)護表記錄監(jiān)護信息。監(jiān)護信息包括抗菌藥物的選擇、給藥間隔、給藥劑量，各種藥物的聯(lián)用等；⑦每月對納入臨床路徑的病歷用藥情況進行評價，及時將評價結果告知臨床，與臨床進行溝通。

1.2.3 研究方法：收集兩組患兒抗菌藥物使用情況、住院總費用、藥品費用、住院天數(shù)，治愈情況。計量資料以均值±標準差（D）表示，用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料進行卡方檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒抗菌藥物使用情況

見表1。

2.2 兩組患兒住院總費用、藥品費用比較

見表2。

2.3 兩組患兒住院天數(shù)的比較

見表3。

表1 兩組患兒使用抗菌藥物情況的比較

表2 兩組患兒住院總費用、藥品費用的比較（元）

表3 兩組患兒住院天數(shù)的比較（d）

3 討 論

毛細支氣管炎是一種2歲以下嬰幼兒特有的下呼吸道感染性疾病，發(fā)病高峰年齡在2～6個月，以呼吸急促、三凹征和喘鳴為主要臨床表現(xiàn)。引起該病的原因主要為病毒性感染，50%以上為呼吸道合胞病毒，其他為副流感病毒，腺病毒、流感病毒、腸道病毒、支原體等[2]。臨床上治療多采用支持治療，抗菌藥物對病毒感染無效。從表1可以看出，在實施臨床路徑管理之前，我院毛細支氣管炎患者的抗菌藥物使用的隨意性較大，在沒有合并細菌感染的情況下，存在抗菌藥物濫用問題，抗菌藥物多使用二代或三代頭孢菌素類。部分病歷還存在兩聯(lián)使用抗菌藥物。實施臨床路徑以后，通過藥師參與臨床路徑的制訂，針對我院細菌耐藥性分析，合理選用抗菌藥物，有效遏制了抗菌藥物濫用；在有明確細菌感染的指證下才使用抗菌藥物，且全部為單獨使用，多使用青霉素類或一代、二代頭孢菌素類。從表2可以看出實施臨床路徑后，我院毛細支氣管炎患者的住院費用及用藥費用明顯降低，實施臨床路徑后，患者的的住院天數(shù)減少，不必要的檢查減少，重復檢查減少，用藥規(guī)范化，都從一定程度上降低了住院成本，我院信息統(tǒng)計結果顯示，兩組患兒出院治愈率均達95%以上。患者住院期間，臨床藥師深入臨床，對患兒家長進行了用藥教育，對用藥情況和患兒家長進行及時溝通，患者出院滿意度明顯提高，有效緩解了醫(yī)患關系。臨床路徑以實現(xiàn)高效率、高品質的服務和減少醫(yī)療經(jīng)費、合理運用資源為目標，是一個計劃、實施、檢查和修正的循環(huán)過程。其循環(huán)必須依照循證醫(yī)學、循證藥學和循證護理等方法，即結合本地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)療條件、將所有為患者醫(yī)療負責的多學科、多專業(yè)成員群體組織起來，共同參與規(guī)范診療的過程和行為。在用藥過程中，臨床藥師積極參與臨床路徑的調整意見，對患者進行藥學知識教育。所以，臨床藥學是實施臨床路徑不可替代的重要組成部分[3,4]。臨床藥師在臨床路徑中的職責主要包括參與給藥方案的制訂，藥學監(jiān)護，藥物應用評價以及對患者進行用藥指導和教育，在保證治療效果的前提下，降低患者的用藥費用[5]。

[1] 陶紅兵,劉鵬珍,梁婧,等.實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成分分析[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(2):28-30.

[2] 王敏,梁航,王麗娜,等.干擾素γ治療毛細支氣管炎的療效觀察[J].中國生物治貧血雜志,2012,25(2):228-229.

[3] 方立珍.臨床路徑—全新的臨床服務模式[M].長沙:湖南科學技術出版社,2002:70.

[4] 馬麗穎.實施臨床路徑必須加強臨床藥學管理[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(12):50.

[5] 張波,徐小薇.臨床路徑及藥劑師在臨床路徑中的作用[J].中國藥房,2001,12(10):592.

表1 治療前后血糖、糖化血紅蛋白、甲功的比較（）

表1 治療前后血糖、糖化血紅蛋白、甲功的比較（）

注：治療前后比較，P＜0.01，具有統(tǒng)計學差異

組別 FT3(pg/mL) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) 血糖(mmol/L)空腹 餐后2 h治療前 25.1±11.4 38.8±20.90 0.01±0.04 12.8±5.2 17.4±4.6治療后 4.93±1.77 10.86±3.14 3.85±1.69 6.3±1.8 7.8±2.0 t值 13.0103 11.2886 9.3579 8.1834 12.2262 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

總之，在臨床上可根據(jù)每位患者的具體情況，兼顧兩病的特點，為患者制定一種最合理的個體化治療方案，可以大大減少患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。

參考文獻

[1] 吳麗楠,張少玲.甲亢和糖尿病并存的臨床特點與治療[J].藥品評價,2009,6(6):228-231.

[2] 余海英,張少勛,張建華,等.不同甲狀腺功能狀態(tài)下游離脂肪酸與胰島素抵抗的關系[J].中華糖尿病雜志,2005,13(5):328-329.

[3] 田艷娟.甲亢合并糖尿病診治分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(8): 103-104.

[4] 趙漢儒.甲亢伴糖尿病病例分析及其治療[J].中外醫(yī)療,2008,27 (26):40.

[5] 劉亞玲.甲亢合并糖尿病32例分析[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(22): 120-121.病情等不相符的多食、消瘦癥狀；②出現(xiàn)心動過速、多汗、排便次數(shù)增多等可能誤以為糖尿病植物神經(jīng)病變的癥狀；③糖尿病病情突然加重，血糖控制不理想[5]；④無法解釋的胰島素需要量增加。

3.3 合理的治療方案：甲亢方面，在確定治療方案時需要考慮以下因素：①發(fā)病年齡；②既往用藥史；③伴隨的情況；④甲狀腺的形態(tài)；⑤靜息時心率；⑥首次就診時甲狀腺激素水平；⑦患者的依從性，治療時可根據(jù)以上情況選擇甲狀腺藥物或者131I治療方案。糖尿病方面，①糖尿病較輕者，選擇胰島素促泌劑；②糖尿病合并甲亢其腸道吸收的葡萄糖量增加，故可選用阿卡波糖控制血糖[1]；③盡量謹慎使用胰島素增敏劑，以免使甲亢患者的突眼及脛前黏液水腫進一步加重；④在臨床甲亢癥狀沒有很好的控制前，慎用雙胍類藥物，避免進一步加劇甲亢患者的消瘦；⑤對一些血糖較高病情較重的患者，最好使用胰島素控制病情，可避免病情發(fā)展可能誘發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒等急癥，24 h胰島素總量較正常時增加，主要以餐前沖擊量增加為主，基礎量基本相當。

The Way of Clinical Pharmacist Participating in Clinical Pathway Treating Capillary Bronchitis and Effect Analysis

ZHANG Wei, DONG Yi-zhen
(Department of Clinical Pharmacy Room, Children’s Hospital of Kaifeng, Kaifeng 475000, China)

Objective To discuss the way and the effect of clinical pharmacist participating in clinical pathway treating capillary bronchitis. Method After formulating the way clinical pharmacist participating in clinical pathway, we analyzed the case histories with the first diagnosis of capillary bronchitis retrospectively, compared the using of antibacterial agents, hospitalization expenses, medicine expenses and in hospital days before and after clinical pathway, discussed the way and effect of clinical pharmacist participating in clinical pathway. Result The using of antibacterial agents had statistical difference (P＜0.01); the hospitalization expenses, medicine expenses and in hospital days had statistical difference (P＜0.05 or P＜0.01) before and after clinical pathway, After clinical pathway, the hospitalization expenses, medicine costs and in hospital days were reduced obviously. Conclusion The clinical pharmacist participating in clinical pathway formulating, can standardize drug use for patient, save the hospitalization expenses, medicine costs, short the days in hospital, it had important meaning in economizing the cost of treating, reducing the economic burden to patient.

Clinical pharmacist; Clinical pathway; Capillary bronchitis

R562.2+1

：B

：1671-8194（2014）05-0027-02