心臟起搏中的交叉感知

2014-06-05 14:36:01王志毅

實用心電學雜志 2014年3期

王志毅

·起搏器與起搏心電圖·

心臟起搏中的交叉感知

王志毅

交叉感知是心臟起搏中的一種感知異常現象，其發生機制是起搏器因誤感知心電信號、起搏脈沖信號或干擾信號而導致輸出功能異常。心房起搏或心室起搏均可出現交叉感知。引起交叉感知的主要原因是感知靈敏度設置過高、肌電信號或干擾信號過強以及起搏電極的感知極性選擇不當等。交叉感知多為一過性出現，且患者多無異常感覺，通常是在心電圖檢查或隨訪時被發現。通過選擇適當的感知靈敏度及相關參數、告知患者盡量避免劇烈運動和過力動作，以及在安全有效起搏的前提下適當降低起搏器輸出強度等，可有效預防交叉感知現象的發生。

起搏器；起搏心電圖；交叉感知；感知靈敏度；參數

交叉感知（cross-talk）是在心臟起搏過程中出現的一種感知異?，F象，屬于超感知范疇；其產生原因是起搏器因誤感知了心電信號、起搏脈沖信號或干擾信號，從而導致起搏器輸出功能被抑制，觸發脈沖誤發放或延遲脈沖發放。交叉感知現象在有感知功能的起搏模式（包括單腔模式和雙腔模式）中均可出現，可以出現在心房或心室，并通過心電圖反映出來［1－2］。交叉感知雖不常見，但有一定的臨床意義，如及時發現并找到原因就不難避免。

1 交叉感知的發生機制

感知是心臟起搏器的主要功能之一，起搏器檢測心電信號（振幅）的能力稱為感知靈敏度。能否準確檢測到心電信號還與起搏不應期、空白期等參數有關。心電信號的振幅與患者的心肌狀況、電極導線的位置及其與心內膜的接觸狀況等密切相關。出現自主心搏時，起搏器通過電極導線將檢測到的心電信號傳遞給起搏器的感知器，起搏器在抑制或觸發起搏脈沖發放的同時會重新計算起搏周期；沒有自主心搏時，起搏器會按照設定的基礎起搏周期發放起搏脈沖。凡是在起搏不應期以外出現的高于感知靈敏度的心電信號、肌電干擾信號或環境干擾信號等均會被感知，起搏器對上述信號判斷錯誤，并以此重新計算起搏周期或觸發起搏脈沖異常發放，即發生了心臟起搏的交叉感知。

2 引發交叉感知的原因

在心臟起搏器治療中，為鼓勵自主心搏和避免競爭性起搏，臨床上除特殊需要外幾乎全部選用具有感知功能的起搏模式；同時，為避免出現包括交叉感知在內的感知異?，F象，臨床上嚴格按照上述影響因素設定感知靈敏度和相關起搏參數，所以，交叉感知并不常見。由于交叉感知多數不會給患者造成不適癥狀或不良后果，因此不易被發現。如果交叉感知時間過長或患者過度依賴心臟起搏，則可能出現不良反應。引發交叉感知的主要原因有：感知靈敏度設置過高（數值過小）、空白期或不應期設置過短、較強的肌電信號和環境干擾信號、起搏電極導線植入的位置不當或移位、電極的感知極性選擇單極模式等。另外，體內同時存在2臺起搏器［3－4］或是在進行心臟起搏器隨訪過程中臨時調整某些參數，也可出現交叉感知［1］。

常見的交叉感知現象有心房電極誤感知QRS波、T波或干擾信號，心室電極誤感知T波或干擾信號等。

3 交叉感知的心電圖表現

交叉感知是由多種原因造成的超感知現象，常表現為脈沖延遲發放、誤發放或起搏輸出被短時抑制，從而影響或改變預定的起搏頻率。交叉感知現象只能通過心電圖檢出并確定其存在。現通過幾個病例給出不同干擾所引發的交叉感知心電圖。

3.1 肌電干擾引發的交叉感知

當患者肢體用力過大，特別是植入起搏器同側的上肢產生的肌電信號超過起搏器的感知靈敏度時，會很容易被起搏器誤感知，此時可抑制、延遲脈沖發放或觸發脈沖提前發放。

例1：患者男，65歲，病態竇房結綜合征。植入5376型雙腔起搏器，起搏模式DDDR，起搏頻率60次／min，AV間期200ms。由于設定的AV間期長于自主的PR間期，所以心電圖顯示為APVS（圖1A）。圖1B示活動后除起搏頻率略有提高外，還出現了心室起搏圖形；在心室起搏前有明顯的肌電干擾信號，其在不應期外被心室電極誤感知為心房信號，觸發心室起搏，引發交叉感知。

例2：患者男，55歲，三度房室阻滯。右室心尖部起搏，起搏模式VVI，起搏頻率70次／min，感知靈敏度2.5 mV（圖2）。由于患者常在握手（右側）時出現短暫暈厥，考慮系肌電干擾引發的交叉感知，重復試驗同步記錄心電圖可見較長時間起搏脈沖被抑制。

圖1 模式DDDR，心電圖示APVS（A）；肌電干擾信號被心室電極誤感知，觸發心室起搏（B）

圖2 VVI模式起搏，右手用力時發生交叉感知，起搏脈沖停止發放

3.2 起搏參數設置不當引發的交叉感知

前面已述及，感知靈敏度是起搏器檢測心電信號能力的表征，該參數設置不當可引發交叉感知。靈敏度設置過高，即該參數值過小，或參數值明顯小于心腔內心電信號振幅是交叉感知發生的主要原因，而不應期或空白期設置過短也是原因之一。

例3：患者女，76歲，慢快綜合征。植入DR7865型起搏器，例行起搏器隨訪，測試起搏模式AAI，測試起搏頻率130次／min（461 ms），心房不應期240 ms，空白期80 ms，心房感知靈敏度0.5 mV。測試過程中心電圖顯示起搏頻率86次／min，脈沖周期延長，未達設定起搏頻率；但經測量發現，心房起搏脈沖距其前的R波465 ms，接近設定的起搏周期，表明心房電極誤感知了心室除極波，發生了交叉感知，而脈沖的發放是從其前的R波開始計算起搏周期，故致使起搏周期延長、頻率降低（圖3A）。將心房感知靈敏度降低（數值上調至2.5mV），維持其他參數不變，交叉感知現象消失，起搏周期恢復設定值（圖3B）。

圖3 因交叉感知，起搏頻率未達設定頻率（A）；調整感知靈敏度至2.5 m V，交叉感知消失（B）

3.3 環境干擾信號引發的交叉感知

較強的環境干擾信號，如大型電器設備（特別是啟動瞬間）等產生的干擾信號可能會抑制或誤觸發起搏脈沖發放。有些干擾信號不易發現，但是起搏器可以隨時發現它們并記錄保留。

例4：患者男，86歲，慢快綜合征。植入5816型雙腔起搏器，PAV 300 ms，SAV 275 ms，下限頻率60次／min，啟動心室安全等待功能。在心房起搏（AP）后120 ms內檢測到干擾信號，引發心室通道交叉感知（見圖4星號*處），且在AP后120 ms處發放心室安全起搏脈沖（VSP）并奪獲心室（圖4）。

圖4 心室通道交叉感知的腔內心電圖（自上而下依次為心房通道，心室通道和標記通道）

3.4 其他干擾因素引發的交叉感知

體內同時存在2臺起搏器時更容易發生交叉感知，盡管這種情況非常少見。

例5：患者男，65歲，心房顫動合并三度房室阻滯。原起搏器因電池耗竭實施起搏器置換術，為確保安全，采取先植入新起搏器（NP）再取出原起搏器（OP），在短暫的重疊期記錄到心電圖顯示：OP周期1 080 ms（55次／min，VOO），脈沖很小，起搏無效。而NP的起搏模式VVI，起搏周期860 ms（70次／min），起搏不應期320 ms，感知靈敏度2.5 mV，實際起搏頻率平均57次／min（1 060 ms，圖5A）。當NP奪獲心室后，OP無效脈沖（op2）落在NP起搏不應期內，NP按設定的基礎起搏周期發放下一次脈沖（np3）；如果OP無效脈沖（op1）落在起搏不應期外，被NP感知并重新計算起搏周期，造成起搏間期延長（np2）。改變NP起搏頻率（90次／min），恰巧無效脈沖均落在起搏不應期外，全部被交叉感知，造成NP起搏頻率更低而規則（圖5B）。