心臟再同步化治療對慢性心力衰竭的臨床療效

田立 劉剛

·論著·

心臟再同步化治療對慢性心力衰竭的臨床療效

田立 劉剛

目的 觀察心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）對慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的臨床療效。方法 選擇2010年12月至2013年12月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者36例。在治療前和治療后6個月，分別對患者進行NYHA分級及6 min步行試驗的評價，應用心臟超聲評價患者左室射血分數（LVEF）、左室質量指數（LVMI）、左室舒張末期容量指數（LVEDVI）、左室收縮末期容量指數（LVESVI）等左室功能指數，對治療前及治療后6個月上述指標行t檢驗，分析其差異性。結果 治療6個月時，患者LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI較治療前有明顯改善，且差異有統計學意義（P均＜0.05）；患者NYHA心臟功能分級及6 min步行試驗較治療前有明顯改善，且差異有統計學意義（P均＜0.05）。結論 CRT-D明顯改善慢性心衰的心功能，提高患者生活質量及運動耐量。

心力衰竭；心臟再同步化治療；心臟功能；6 min步行試驗；超聲心動描記術

心力衰竭是21世紀流行病，雖然目前臨床所應用的治療心力衰竭的藥物能改善癥狀并降低心衰患者的住院率和死亡率，但心力衰竭5年存活率依然接近惡性腫瘤。作為治療慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者的一種有效的非藥物治療方法，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐漸進入人們的視線。CRT能夠改善心衰患者心功能，提高其生活質量和運動耐量；同時可逆轉左室重構，降低再住院率和病死率［1－3］。目前CRT療效的評價方法主要集中在評價患者術后臨床癥狀、心功能、心臟超聲等的改善情況。筆者總結我院36例植入CRT患者隨訪資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年12月至2013年12月，我院植入CRT／CRT-D的心衰患者36例，其中男22例，女14例，平均年齡（60.5±11.7）歲；非缺血性心肌病27例，缺血性心肌病9例。所有入選病例均符合中華醫學會心血管病分會推薦的心力衰竭臨床評定標準［4］。患者的一般資料及臨床診斷見表1。

表1 患者基本資料Tab.1 Fundamental data of the enrolled patients

1.2 隨訪及觀察指標

患者均予以常規基礎藥物（包括利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃等在內）治療。對入選者進行術前及術后6個月隨訪觀察。觀察內容包括CRT程控、心電圖、6 min步行試驗、超聲心動圖（測量LVMI、LVEDVI、LVESV，Simpsons法測量LVEF）、心臟功能分級。

1.3 CRT-D植入步驟

經左鎖骨下靜脈穿刺，采用冠狀靜脈引導系統以及冠狀竇造影管定位冠狀靜脈竇開口。根據術前心臟超聲確認的左室延遲收縮的部位和術中冠狀靜脈造影的結果，確定左室電極導線的靶靜脈。36例患者左室電極固定于冠狀靜脈側支、側后支或后支。經左鎖骨下靜脈依次植入并固定右心房及右心室導線。右心房電極導線常規置于右心房前壁，右心室電極導線置于右室心尖部及三尖瓣下。到位后按常規方法行起搏閾值、阻抗和感知性能測試，各項參數滿意且5 V起搏不引起膈肌跳動視為定位成功［5］。固定導線后連接雙室三腔脈沖發生器，并埋藏于皮下囊袋中，逐層縫合切口。

1.4 心臟超聲檢查

采用德國西門子公司生產的Sonoline型超聲診斷儀，于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，M型二尖瓣腱索水平測定左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）和左室后壁厚度（LVPWT）。根據身高和體質量計算體表面積BSA（m2）＝〔0.006 1×身高（cm）＋0.012 8×體質量（kg）〕－0.015 29，按Devereux公式［2］計算左心室質量指數（LVMI）：LVMI（g／m2）＝{1.04×3［（LVEDD＋LVPWT＋IVST）－LVEDD］－13.6}÷BSA；通過描記心尖四腔心切面、二腔心切面心內膜在收縮末期及舒張末期軌跡，應用雙平面面積長度法計算出左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室射血分數（LVEF），上述測量均取3個不同的心動周期并計算其平均值。容積測值均用BSA校正，計算左室舒張末期容積指數（LVEDVI）、左室收縮末期容積指數（LVESVI）。超聲儀所用技術參數對所有的測試對象均相同。

1.5 統計學處理

數據用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料用ˉx±s表示。組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲心動圖測定結果

與治療前相比，治療6個月時患者左室功能參數（LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESV）較治療前均有明顯改善，且差異有統計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 患者術前及術后6個月左室功能參數比較Tab.2 Com parison of left ventricular functional indices before and 6 months after the imp lantation

2.2 NYHA心臟功能分級、6 m in步行試驗結果

與治療前相比，治療后6個月NYHA心臟功能分級、6 min步行試驗結果較治療前均有明顯改善，且差異有統計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 患者術前及術后6分鐘步行試驗及NYHA指標比較Tab.3 Com parison of outcomes of 6-m inute walk test and NYHA indices before and 6 months after the implantation

3 討論

CHF是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段，合并心室充盈和射血能力受損。近年來藥物治療心力衰竭取得了長足的進步，但CHF仍存在較高的發病率和病死率。雖然采用優化藥物治療，但仍有嚴重的心衰癥狀，NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的CHF患者中約30%存在QRS時間延長，提示存在房室順序收縮不協調、左右心室收縮不同步。CRT可以設定適當的房室間期，以實現房室的同步運動，減少二尖瓣反流，延長左室充盈時間，恢復心房收縮對左室充盈的貢獻，使左室舒張末充盈量增加；通過設定適當的V-V間期，可以糾正左、右心室收縮的時差，從而避免室間隔的矛盾運動，增加心排血量；此外，通過刺激左室較晚激動部位的心肌，CRT還可使左室室內同步收縮，協調地作向心運動以提高LVEF，同時改善左室舒張功能。CRT的療效已得到Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等臨床試驗的證實。CAR-HF研究表明［6］，單純的CRT治療（沒有除顫功能）能通過部分防止心源性猝死的發生，來顯著降低心力衰竭的總死亡率。為評價CRT對死亡率的影響，還開展了COMPANION、CARE2HF研究，證實CRT除改善心功能、提高患者生活質量之外，還可降低住院率和死亡率。基于上述研究，CRT的適應證亦由相對適應證至絕對適應證，即由2002年ACC／AHA／NASPE的Ⅱa類適應證發展到2005年ACC／AHA和ESC心力衰竭指南的Ⅰ類適應證。

對CRT效果進行評價，常見標準為CRT術后NYHA提高1級以上，但該標準受患者主觀性和隨訪時間的影響。6 min步行距離（6MWD）是獨立的預測心衰致殘率和死亡率的因子，可用于評價患者心功能儲備情況及心衰治療效果；同時常被作為CRT有效性的評價指標，6MWD在CRT術后增加超過10%可認為對該治療有反應［7］。但6MWD作為CRT有效性的評價指標有不足之處，常受到患者主觀努力程度的影響［8］。超聲心動圖技術在CRT適應證選擇、療效評價及術后優化中具有重要參考價值。普遍公認的CRT有效指標為左室收縮末期容積較術前降低＞15%，LVEF絕對值增加＞5%。

本研究在超聲心動圖評價的基礎上，輔助NYHA心功能分級及6 min步行試驗來評價CRT術后的療效。研究發現，植入CRT-D后6個月患者心功能分級和左室功能參數得到明顯改善、6MWD增加。結果提示，CRT作為慢性心衰的有效治療方法，能夠改善大多數患者的心功能、縮小左室內徑、提高左室射血分數。通過檢測患者術前及術后6 min步行試驗、心電圖、心臟超聲，可以對CRT臨床療效做出評價。

雖然，CRT初步的臨床實踐結果令人鼓舞，但CRT仍存在許多爭議。如何評價心室收縮是否同步、CRT電極植入位置及術后如何優化才能使患者最大程度獲益等尚有待研究。

［1］Br istow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al.Cardiacresynchronization therapy with or without an imp lantable defibrillator in advanced chronic heart failure［J］.N Engl J Med，2004，350（21）：2140－2150.

［2］Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure［J］.N Engl JMed，2005，352（15）：1539－1549.

［3］Young JB，Abraham WT，Smith AL，et al.Combined cardiac resynchronization and imp lantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure：the MIRACLE ICD Trial［J］.JAMA，2003，289（20）：2685－2694.

［4］中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30（1）：7－23.

［5］王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議［J］.中華心律失常學雜志，2006，10（2）：90－102.

［6］Kurita T，Noda T，Aiba T，et al.Cardiac resynchronization therapy to prevent life-threatening arrhythmias in patients with congestive heart failure［J］.J Electrocardiol，2011，44（6）：736－741.

［7］Ahmed A.Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in geriatric heart failure：Importance of low doses and low serum concentralions［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2007，62（3）：323－329.

［8］Yu CM，Bleeker GB，Fung JW，et al.Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts longterm survival after cardiac resynchronization therapy［J］.Circulation，2005，112（11）：1580－1586.

Curative effect evaluation of cardiac resynchronization therapy on chronic heart failure pa- tients

Tian li，Liu gang
（Department of Cardiology，the First Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang Hebei050031，China）

Ob jective To observe the clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy（CRT）in patients with chronic heart failure（CHF）.M ethods Thirty-six CHF patients were selected who were successfully implanted with CRT in our hospital between December 2010 and December 2013.Before and 6 months after the implantation，the enrolled patients underwent NYHA classification and evaluation of 6-minute walk test，and were carried out echocardiography inspections to evaluate left ventricular functional indices such as left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricularmass index（LVMI），left ventricular end diastolic volume index（LVEDVI），leftventricular end systolic volume index（LVESVI），etc.Differences of the abovementioned indices before and 6 months after the treatmentwere analysed by t test.Results Six months after CRT implantation，the indices of LVEF，LVMI，LVEDVI，LVESVI，and NYHA cardiac function classification and outcomes of6-minute walk testweremarkedly improved，with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion CRT-D proves to improve the cardiac function of CHF patients significantly and thus elevate their life quality and exercise tolerance.

heart failure；cardiac resynchronization therapy；cardiac function；6-minute walk test；echocardiography

R541.6

A

1008－0740（2014）04－0232－04

2014－06－12）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.002

河北省醫學科學研究重點課題項目（20110299，20120278），河北省科技廳指導課題（132777233）

050031河北石家莊，河北醫科大學第一醫院心內科

田立，主治醫師，主要從事心力衰竭研究。

劉剛，E-mail：cardio2004＠163.com