非ST段抬高急性冠脈綜合征患者碎裂QRS波的臨床分析

閆興國 王鋒 劉杰 羅群 孫超

非ST段抬高急性冠脈綜合征患者碎裂QRS波的臨床分析

閆興國 王鋒 劉杰 羅群 孫超

目的 探討碎裂QRS波（fQRS）與非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者危險分層及近期預后的關系。方法 隨機選擇NSTE-ACS患者160例，其中高危者72例，非高危（中、低危）者88例。比較fQRS在高危及非高危NSTE-ACS患者中的發生率，并比較fQRS組與無fQRS組NSTE-ACS患者住院期間心臟事件的發生率。結果 NSTE-ACS高危患者中有fQRS者20例（27.78%），非高危患者中有fQRS者12例（13.63%），組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。fQRS組室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡的發生率分別為68.75%、43.75%、18.75%和12.5%；而無fQRS組分別為45.31%、21.88%、5.47%和1.56%，兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 NSTE-ACS高危患者fQRS發生率高。出現fQRS的NSTE-ACS患者，住院期間心臟事件發生率高，故fQRS可作為預測NSTE-ACS近期預后及篩查高危患者的新指標。

碎裂QRS波；非ST段抬高急性冠脈綜合征；危險分層；近期預后；心臟事件

碎裂QRS波（fQRS）是新近受到關注的一項重要的無創心電學指標，對冠心病患者的死亡率和心血管事件的發生率有很好的預測價值［1］。近年來，較多文獻報道了fQRS與心肌梗死診斷及預后的關系［2－3］。本文通過觀察和比較分析伴或不伴fQRS的非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，旨在探討fQRS波與NSTE-ACS患者危險分層及近期預后的關系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

以2012年1月至2014年1月我院收治的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者為研究對象，隨機選擇160例，按照中華醫學會心血管病學分會《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》（2012）［4］（以下簡稱“指南”）進行危險分層，高危者72例，非高危（中、低危）者88例；其中男82例，女78例，平均年齡（68.2±10.3）歲，住院天數1～25 d，平均（10± 3.5）；并依據有無fQRS分為fQRS組和無fQRS組。所有患者均符合指南的診斷標準［4］。排除標準：心肌病、先心病、風心病、陳舊性心肌梗死、非冠脈病變引起的心絞痛、藥物影響及電解質紊亂。剔除束支阻滯、心室肥厚、預激綜合征、起搏心電圖。fQRS診斷標準［5］：兩個連續導聯QRS波（＜120 ms）呈RSR′型（1個R′波或S波，R波存在切跡），并無典型束支阻滯的心電圖圖形。

1.2 研究方法

所有病例均采用美國GE Marquette MAC-1200 12導聯同步心電圖機，于入院后連續3 d及胸痛發作時描記同步12導聯心電圖，分析是否存在fQRS；并給予心電監護或24 h動態心電圖監測。如無禁忌常規給予硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、ACEI／ARB、β-受體阻滯劑等，均未接受介入治療。觀察住院期間室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡等心臟事件的發生情況。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用ˉx±s表示，計數資料用百分比表示。組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

160例NSTE-ACS患者中，高危者72例，非高危者88例；依據有無fQRS分為fQRS組（32例）和無fQRS組（128例），兩組患者在性別、年齡、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、應用β-受體阻滯劑等臨床特征方面差異均無統計學意義。

2.2 高危與非高危患者fQRS發生率的比較

NSTE-ACS高危患者中有fQRS者20例（27.78%），NSTE-ACS非高危患者中有fQRS者12例（13.63%）。組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同危險分層NSTE-ACS患者fQRS的發生率n（%）Tab.1 Com parison of the incidences of fQRS between high-risk and non-high-rist NSTE-ACS patients

2.3 fQRS組與無fQRS組住院期間多種心臟事件發生率的比較

fQRS組室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡的發生率均較無fQRS組高。兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

非ST段抬高急性冠脈綜合征是常見的心血管急重癥，其病理基礎主要為冠脈嚴重狹窄和／或易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減少和心肌缺血。NSTE-ACS發病率高，高危者病情變化快，更易于發生室性心律失常、心力衰竭，甚至進展為心源性休克乃至心源性死亡等心臟事件，因此早期識別高危患者、科學分析和評價不同因素對其預后的影響，并及時臨床干預具有十分重要的意義。

表2 fQRS組與無fQRS組患者心臟事件發生率的比較n（%）Tab.2 Com parison of the incidences of cardiac events between fQRS and non-fQRS groups

近期研究表明［2］，fQRS是心電圖領域一個新的預測指標，是冠心病患者不良轉歸的獨立預測因素，且越來越多用于臨床對冠心病患者進行危險分層和預后判斷。

QRS波代表心室的除極電活動。正常心臟除極沿傳導性相對一致的各層心肌傳播，除極波面光滑而同步，心電向量走形光滑，QRS波很少產生切跡。而QRS波頓挫、切跡等異常改變是心肌缺血電活動變化的標志之一［6］。fQRS為心室碎裂電位的反映，其形成機制主要是心肌缺血后心室肌細胞除極的電位變化及心肌瘢痕所致的傳導異常，常見于嚴重心肌缺血的冠心病患者［7］。研究表明［8］，伴fQRS的NSTE-ACS患者冠狀動脈病變支數多，且病變血管狹窄嚴重。而NSTE-ACS患者冠狀動脈病變狹窄程度越重、支數越多，其風險越大、心臟事件發生率越高、預后越差。本研究亦發現，NSTE-ACS高危患者fQRS檢出率為27.78%，而非高危者為13.63%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示伴fQRS的NSTE-ACS患者危險分層較高。

急性冠脈綜合征發生后，fQRS多數出現在心肌缺血發生后的數小時或十幾小時，也可能在幾天內出現。心肌缺血后，從非缺血區到缺血區，心肌細胞縫隙連接蛋白的破壞和重排進行性加重，從而導致心肌電沖動通過這些區域時出現傳導速度不均一，從而形成fQRS。fQRS是心室碎裂電位的反映，提示患者存在發生心律失常事件的病理基礎，而碎裂電位與室性心律失常的發生密切相關［9］。室性心律失常，尤其是導致惡性室性心律失常是導致冠心病患者心源性猝死的常見原因。故合并fQRS的NSTE-ACS患者更易出現室性心律失常，甚至發生心源性猝死。隨著冠狀動脈病變程度加重，心肌缺血范圍擴大程度加重，心功能、壓力感受器敏感性及自主神經調節功能降低，心肌電生理穩定性下降，心功能不全等心臟事件的發生率顯著提高。Mahenthiran等［10］研究表明，fQRS是心血管疾病心肌灌注異常和心功能異常的一個重要標志。心電圖有fQRS的冠心病患者比無fQRS的冠心病患者的射血分數更低，有更嚴重的心肌灌注顯像異常，預后也更差。本研究顯示，伴fQRS的NSTE-ACS患者住院期間發生室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡的心臟事件的風險較大，故對于NSTE-ACS患者，重視fQRS的出現有助于早期發現高危患者，初步評估早期預后，從而進一步指導臨床治療，減少惡性心臟事件的發生。

然而，本研究是對NSTE-ACS患者的近期分析，缺乏對遠期預后的資料統計。今后還應加強隨訪，增加樣本例數，通過分析大規模臨床資料和遠期預后，進一步加深對碎裂QRS波的臨床研究。

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Clinical analysis of fragmented QRS complex in non-ST segment elevation acute coronary syndrome patients

Yan xingguo，Wang feng，Liu jie，Luo qun，Sun chao
（Departmentof Cardiology，Fengxian People's Hospital，Xuzhou Jiangsu 221700，China）

Objective To explore the relationship between fragmented QRS complex（fQRS）and the risk stratification and short-term prognosis of non-ST segment elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）patients.M ethods One hundred and sixty NSTE-ACS patientswere randomly selected，including 72 high-risk cases，and 88 non-high-risk（moderate-and low-risk）cases.Between high-risk and non-high-risk NSTE-ACS patients，the incidence of fQRS was compared.Between fQRS group and non-fQRS group，the incidence of cardiac events of NSTE-ACS patients in hospitalwasmade comparative analysis.Resu lts The incidence of fQRS among high-risk NSTEACS patients（20 case，27.78%）was higher than that of non-high-risk NSTE-ACS patients（12 case，13.63%），with statistically significant difference（P＜0.05）.Among patients with fQRS，the incidences of ventricular arrhythmias，heart failure（LVEF≤40%），cardiogenic shock，and cardiac death were 68.75%，43.75%，18.75%，and 12.5%，respectively while the incidences of the above cardiac events were separately 45.31%，21.88%，5.47%，and 1.56%in non-fQRS group.And the differences between the two groups were all statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The incidence of fQRS among high-risk NSTE-ACS patients was higher，and among NSTE-ACS patientswith fQRS，the incidence of cardiac events in hospitalwas higher，too.There-fore，fQRSmay serve as a new index for predicting short-term prognosis of NSTE-ACSand screening patients with a high risk of NSTE-ACS.

fragmented QRS complex；non-ST segment elevation acute coronary syndrome；risk stratification；short-term prognosis；cardiac events

R541.4

A

1008－0740（2014）04－0253－03

2014－07－18）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.008

221700江蘇徐州，江蘇省豐縣人民醫院心內科

閆興國，副主任醫師，主要從事冠心病、心律失常臨床研究。

王鋒，E-mail：feng＿323＠hotmail.com