肢體導聯ST段改變對急性前壁心肌梗死患者冠脈閉塞部位的預測價值

馬云霞 周麗 王幸 何敏

肢體導聯ST段改變對急性前壁心肌梗死患者冠脈閉塞部位的預測價值

馬云霞 周麗 王幸 何敏

目的 結合冠狀動脈造影結果分析肢體導聯ST段改變對判斷急性前壁心肌梗死患者冠脈閉塞部位的預測價值。方法 入選84例因急性前壁梗死行冠狀動脈造影檢查的患者，對其發病后心電圖肢體導聯ST段改變的情況進行分析。結果 冠狀動脈造影發現，前降支近端病變（伴或不伴遠端病變），肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF多表現為ST段壓低≥0.1 mV；前降支遠端病變（不伴近端病變），肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段多表現為抬高或無明顯壓低。結論對于急性前壁心肌梗死患者，心電圖肢體導聯ST段改變可以預測冠狀動脈閉塞部位，對早期診斷和治療方案選擇有一定的指導意義。

急性前壁心肌梗死；心電圖；冠脈造影；左前降支；多支病變

冠心病急性心肌梗死時，盡早確定梗死相關冠脈及其閉塞部位對決定是否需要盡快進行再灌注治療及預后評估有重要的臨床意義。心電圖作為便捷、無創的初篩檢查手段，能在相關心肌缺血初期即做出反應，遠早于心肌損傷標志物等其他檢查手段，所以利用體表心電圖盡可能在早期準確預測梗死相關冠脈及其閉塞部位，對及早診斷、指導治療具有非常重要的意義。本文對84例急性前壁心肌梗死并行冠狀動脈造影患者的心電圖進行觀察分析，評估肢體導聯ST段改變對急性前壁心肌梗死患者前降支閉塞部位的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年1月1日至2014年4月30日住院并行冠狀動脈造影的急性前壁心肌梗死患者84例，其中男78例，女6例，年齡41～81歲，平均年齡（59±9.66）歲。入選標準：①符合2012年《第三次全球急性心肌梗死統一定義》中心梗診斷“1＋1”模式；②心電圖2個或2個以上相鄰胸導聯ST段抬高≥0.1 mV，在V2和V3導聯抬高≥0.2 mV（≥40歲男性）或≥2.5 mV（＜40歲男性）或≥1.5 mV（女性）；③既往無心梗病史的首發急性心肌梗死，無心肌病、預激綜合征、左心室肥厚伴勞損、束支阻滯。所有患者冠狀動脈造影均在入院7～10 d內完成。

1.2 心電圖檢查

采用入院第1份心電圖，心電圖機選用福田FX-7402，走紙速度25 mm／s，定標10 mm／mV。ST段壓低以QRS波起始作為測量參考點，于J點后60 ms處測量，ST段抬高于J點處測量。以Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中至少2個導聯ST段壓低≥0.1 mV為A組；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯至少2個導聯ST段抬高或壓低≤0.05 mV為B組。A組48例，其中男45例，女3例，平均（58±10.51）歲；B組32例，其中男29例，女3例，平均年齡（60±8.39）歲，共80名患者入組。心電圖測量由心電圖室兩位醫師分別獨立測量后取其平均值。

1.3 冠狀動脈造影檢查

入院后即刻或10 d內經皮穿刺橈動脈，采用Judkins法，多體位、多角度投照，以第一對角支為界，病變部位狹窄程度≥75%，管腔直徑為梗死相關動脈；同時合并其他分支狹窄≥50%，管腔直徑為多支病變。

1.4 統計學分析

所有計量資料以ˉx±s表示，兩組的均數比較采用方差分析；計數資料以百分率表示。組間率的比較采用卡方檢驗，所有統計均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析

男性急性前壁心肌梗死78／84例（92.86%），女性6／84例（7.14%）。A、B兩組的性別，年齡，伴發高血壓、糖尿病比較差異無統計學意義。

2.2 心電圖結果分析

所有84例與前壁有關的急性心肌梗死中，68例表現為前壁心肌梗死，8例前間壁心肌梗死，2例高側壁心肌梗死，1例前側壁心肌梗死，3例廣泛前壁心肌梗死，2例前壁合并下壁心肌梗死。

2.3 冠狀動脈造影結果分析

84例冠狀動脈造影結果顯示，1例正常，83例均存在前降支不同部位閉塞，其中46例為前降支單支病變，37例為多支病變，5例發現前降支肌橋；僅近端狹窄41例，僅遠端狹窄34例，近端、遠端同時病變8例。在49例前降支近端狹窄（伴或不伴遠端狹窄）中，29例狹窄發生在第一對角支之前，8例發生在第一間隔支之前，10例累及第一對角支開口前后，2例發生在第一間隔支開口前后。在34例遠端狹窄中，26例狹窄發生在第一對角支之后，4例發生在第一間隔支（間隔支于第一對角支之后發出）之后，4例累及第二對角支開口處或之后。

2.4 冠狀動脈造影結果與心電圖檢查分析

84例前壁相關急性心肌梗死中，83例（98.81%）梗死相關動脈為前降支，其中前降支多支病變37例（44.05%）。68例表現為急性前壁心肌梗死的患者中，37例（54.41%）為前降支近端狹窄（伴或不伴遠端狹窄）；8例前間壁心肌梗死、3例高（前）側壁心肌梗死、1例前壁＋下壁心肌梗死為前降支近端狹窄（伴或不伴遠端狹窄），3例廣泛前壁心肌梗死為前降支遠端狹窄（不伴近端狹窄）。

根據心電圖表現入組的80例病例中，A組48例中37例（77.08%）為前降支近端狹窄（伴或不伴遠端狹窄），11例（22.92%）為前降支遠端狹窄（不伴近端狹窄）；B組32例中10例（31.25%）為前降支近端狹窄（伴或不伴遠端狹窄），22例（68.75%）為前降支遠端狹窄（不伴近端狹窄）。兩組比較差異有統計學意義（表1）。A組48例中28例（58.33%）為前降支單支病變，20例（41.67%）為前降支多支病變；B組32例中17例（53.12%）為前降支單支病變，15例（46.88%）為前降支多支病變。兩組比較差異無統計學意義（表2）。

3 討論

急性前壁心肌梗死是臨床上常見的危重急癥，早期心肌再灌注治療是目前急性心梗最有效的治療手段。急診PCI術在臨床上日趨成熟和普及，與溶栓相比較，它不但能直觀地了解冠脈病變情況，使閉塞血管在最短時間內最大限度地實現再通，而且能實時了解閉塞部位再通后遠端的血流情況。

表1 肢體導聯ST段改變與前降支閉塞部位的關系例Tab.1 The relationship between limb leads ST segment changes and occlusion sites of an terior descending branch

表2 肢體導聯ST段改變與前降支多支病變的關系例Tab.2 The relationship between limb leads ST segment changes and multivessel lesions of anterior descending branch

與擇期PCI相比較，第一時間挽救瀕死心肌，治療效果更好［1－2］。但是由于急診PCI術有時限要求，心梗早期患者心臟電活動及血流動力學非常不穩定，再加上冠狀動脈的個體解剖差異、側支循環的有無、多支病變等原因，急診PCI手術效果好壞不一。目前研究表明，閉塞部位的不同直接影響PCI的手術效果，急性前壁心梗閉塞部位在前降支近端，急診PCI手術能明顯改善預后［3－5］；反之，遠端病變時，手術不一定能達到預期效果，故術前盡早通過體表心電圖診斷心梗并篩選出可能從PCI術治療中受益的患者就顯得尤為重要［6］。

急性心肌梗死至少2個胸前導聯上抬＞0.2 mV時，梗死相關動脈幾乎均累及前降支。既往認為急性前壁心肌梗死時出現下壁導聯ST段壓低只是胸前導聯ST段抬高的鏡像反映［7］，僅根據胸前導聯ST段抬高導聯的多少及抬高程度大致判斷梗死面積，簡單地認為廣泛前壁心肌梗死時閉塞部位必定位于前降支近端；但隨著冠狀動脈造影檢查的開展，這種粗略的評估方法已被證明是不完全可靠的。近年來研究認為［8－9］，下壁導聯ST段改變與前降支的閉塞部位及形態有關，而與多支病變無關。從本研究資料也可發現，單支或多支病變時，兩組ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯）抬高或壓低無顯著差別；且心電圖表現僅為前間（側）壁心肌梗死的患者多是前降支近端狹窄，反而表現為廣泛前壁心肌梗死的患者是遠端狹窄，與上述報道一致。

根據解剖與心電向量，分析體表心電圖表現與閉塞部位的關系：從解剖上看［10］，前降支負責左心室50%的血液供應，第一間隔支負責室間隔的基底段，第一對角支負責側壁基底段，遠端負責心尖段；結合心電向量分析，當閉塞病變位于前降支近端，可造成左前壁、前側壁、室間隔前2／3缺血，受損向量指向前上方，再根據第一對角支及間隔支的受累程度，損傷向量可同時偏右或偏左，體現在胸導聯上就能看到ST段偏間隔部或偏前側壁明顯抬高，即為前間壁、高（前）側壁、前壁心肌梗死等多種心電圖表現。關于前壁心肌梗死時下壁導聯ST段壓低，國內外已多有研究［11－13］，大多數認為是前降支近端梗死累及高側壁的對應性心電圖改變。所以根據對應性改變可以看到，相應的肢體導聯（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中ST段壓低，亦可同時合并aVR或aVL導聯ST段抬高；少數情況下，第一間隔支于對角支之后發出時，損傷向量偏右，肢體導聯可見aVL導聯ST段壓低和aVR導聯ST段抬高。當閉塞部位位于前降支遠端時，左心室下1／3缺血，受損向量指向前左或伴偏下，但不偏上，故胸前導聯ST段（V2～V6導聯）均可表現為上抬，即為前壁心梗、廣泛前壁心梗等心電圖表現，但下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段位于等電位線。根據于彥錚等［14］研究報道，前降支長度變異較大，當前降支存在優勢，折返動脈終止于心尖部時，前降支遠端支配心尖部及下壁部分心肌，累及前降支遠端的閉塞將導致ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯）抬高。

綜上所述，急性前壁心肌梗死時，ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯）的變化與前降支閉塞部位有關。臨床工作中，對心梗患者的早期診斷、閉塞部位預測及治療方案的選擇都有重要的應用價值。但由于前降支解剖個體差異性較大，且這些指標不適用于合并陳舊性心肌梗死、左心室肥厚伴勞損、心肌病、預激綜合征、束支阻滯等患者，因此體表心電圖對前降支閉塞部位的準確預測仍需臨床上進一步研究完善。

［1］張林，林旭.急性心肌梗死行急診PCI和行擇期PCI治療的近期療效和安全性［J］.中國醫藥指南，2013，11（17）：209－210.

［2］龐軍，張鉦，白明，等.中國人群急診PCI與先溶栓后擇期行PCI治療急性心肌梗死的療效和安全性薈萃分析［J］.臨床心血管病雜志，2014，30（4）：328－331.

［3］Birnbaum Y，Wagner GS，Barbash GI，et al.Correlation of angiographic findings and right（V1to V3）versus left（V4to V6）precordial ST-segment depression in inferiorwall acutemyocardial infarction［J］.Am JCardiol，1999，83（2）：143－148.

［4］陳剛，孫根義.急性前壁心肌梗死患者心電圖下壁導聯ST段改變與其冠狀動脈病變的關系［J］.中國心血管雜志，2004，9（3）：184－185.

［5］閔新文，許浩，楊漢東，等.左前降支病變位置與心電圖變化的分析［J］.實用心電學雜志，2006，15（6）：411－412.

［6］余盛華.心電圖對急性心肌梗塞診斷的分析［J］.內蒙古中醫藥，2012，31（8）：63.

［7］Fletcher WO，Gibbons RJ，Clements IP.The relationship of inferior ST depression，lateral ST elevation，and left precordial ST elevation to myocardium at risk in acute anterior myocardial infarction［J］.Am Heart J，1993，126（3 Pt1）：526－535.

［8］Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K，et al.Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acutemyocardial infarction to length and occlusion site of the leftanterior descending coronary artery［J］.Am JCardiol，2001，87（12）：1340－1345.

［9］曾春來，韋鐵民，劉翀，等.急性前壁心肌梗死下壁導聯ST段變化與前降支形態和梗死部位的關系［J］.心腦血管病防治，2006，6（3）：166－168.

［10］黃元鑄，胡大一.心臟急癥疑難心電圖診斷［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2009：1－20.

［11］Ferguson DW，Pandian N，Kioschos JM，et al.Angiographic evidence that reciprocal ST-segment depression during acutemyocardial infarction does not indicate remote ischemia：analysis of 23 patients［J］.Am J cardiol，1984，53（1）：55－62.

［12］Haraphongse M，Tanomsup S，Jugdutt BI.Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarction：clinical and angiographic correlations［J］.JAm Coll Cardiol，1984，4（3）：467－476.

［13］呂秀章，孫福成，張潔，等.急性前壁心肌梗死并下壁導聯ST段壓低與冠狀動脈病變的關系［J］.臨床心血管病雜志，1999，15（6）：263－265.

［14］于彥錚，左煥琛.心臟冠狀動脈解剖［M］.上海：上海科學技術出版社，1992：7.

Clinical values of limb lead ST segment changes in predicting coronary occlusion sites in patients w ith acute anterior wall m yocardial infarction

Ma yunxia，Zhou li，Wang xing，He min
（Department of Electrocardiogram，the First People's Hospital of Changzhou，the Third Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou Jiangsu 213003，China）

Ob jective Combining results of coronary angiography，to analyse the predictive values of limb lead ST segment changes for identifying the coronary occlusion sites in patients with acute anterior wallmyocardial infarction.Methods Eighty-four patients who had undergone coronary angiography inspections for acute anteriorwallmyocardial infarction were selected as candidates and their ST segment changes in limb leads of ECG after onsetwere analysed.Resu lts According to the results of coronary angiography，at the lesion of the proximal end of anterior descending branch（with or without distal occlusion），ST segment changes in limb leadsⅡ，Ⅲ，and aVFwere mostly expressed as depression≥0.1 mV while elevation or unobvious depression of ST segment in limb leadsⅡ，Ⅲ，and aVFmostly occurred at the lesion of the distal end of anterior descending branch（without proximal occlusion）.Conclusion By analysing the ST segment changes in limb leads of ECG，coronary occlusion sites can be predicted，which serves as an references for early diagnosis and treatment options for patients with acute anterior wallmyocardial infarction.

acute anterior wallmyocardial infarction；electrocardiogram；coronary angiography；left anterior descending branch；multivessel lesions

R540.41

A

1008－0740（2014）04－0256－04

2014－05－30）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.009

213003江蘇常州，常州市第一人民醫院（蘇州大學第三附屬醫院）心電圖室

馬云霞，主治醫師，主要從事心電圖、動態心電圖、食管電生理、活動平板等研究，E-mail：49061715＠qq.com