二尖瓣環起源的室性心動過速1例

鄭杰 李庫林 劉曉宇 張常瑩 王如興

二尖瓣環起源的室性心動過速1例

鄭杰 李庫林 劉曉宇 張常瑩 王如興

二尖瓣環起源的室性心動過速是特發性室性心動過速的一個亞組，其心電圖特點與A型預激綜合征類似，往往容易引起混淆。通過1個病例說明，掌握該類心動過速體表心電圖的特征有助于區域定位，可大大節省心腔內標測時間，從而提高手術成功率。

二尖瓣環起源；室性心動過速

患者女，15歲，因反復心悸、胸悶1月入院。入院體檢：血壓120／72 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心率68次／min，律齊，雙下肢不腫。凝血組合、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心超均正常。患者體表靜息心電圖正常（圖1A），發作時心電圖提示寬QRS波心動過速（圖1B）；注射維拉帕米可終止心動過速，轉復竇律。行腔內電生理檢查。靜脈滴注異丙腎上腺素提升心率后，右心室心尖部S1S2 400ms，290 ms刺激誘發出臨床寬QRS波心動過速，腔內心電圖提示室房1∶1逆傳（圖2），逆行A波冠狀竇口處最早。在Ensite系統下行左心室建模。心動過速發作時，標測到二尖瓣環側壁處心室V波激動最早，領先體表心電圖QRS波約30 ms，靶點處（圖3）50W，60℃放電；約3 s后心動過速終止，鞏固放電。術后再次靜脈滴注異丙腎上腺素，未再誘出心動過速。術后半月隨訪動態心電圖正常，無心律失常發生。

圖1 患者體表靜息心電圖（A）和發作時心電圖（B）

圖2 腔內心電圖

圖3 術中X線影像

討論 隨著三維標測技術的普及與成熟，射頻消融已成為復雜心律失常的有效治療手段，尤其對于流出道起源的室性心律失常，總成功率可達90%～95%［1］。但關于二尖瓣環起源的室性心動過速（mitral annulus ventricular tachycardia，MAVT）的導管消融治療，國內外報道較少［2－3］。研究表明［4］，部分人群二尖瓣環上有發育中“殘留”或“異位”的類心室肌組織，從而構成室速的基質，這為射頻消融提供了解剖學基礎。Kumagai等［5］報道，58%的MAVT起源于二尖瓣環前側壁，31%起源于后間隔，只有11%起源于二尖瓣環后部（圖3）。MAVT心電圖具有一些典型特征［5－6］。由于二尖瓣環在解剖學上位于左室后方，此處起源的室速除極方向正對胸前導聯，故其心電圖特點類似A型預激綜合征，呈右束支阻滯圖形，胸前導聯R波移行早；除部分起源點鄰近二尖瓣環后間隔的室速在V2導聯移行外，其余V1～V6導聯均呈正向R波。起源點鄰近二尖瓣環前側壁的室速，除極方向向下，下壁導聯以正向波為主；起源點鄰近二尖瓣環后下部位（后間隔、后側壁）的室速，除極方向向上，下壁導聯以負向波為主。起源點鄰近二尖瓣環前側壁的室速，Ⅰ導聯以負向波為主；而起源點鄰近二尖瓣環后間隔和后側壁的室速，Ⅰ導聯均以正向波為主。但區別在于：前者Ⅰ導聯為單向R波，后者Ⅰ導聯可見終末負向波（Rs）；且前者V1導聯起始負向成分明顯（qr、qR或QR），后者V1導聯呈單向R波，見表1。

表1 二尖瓣環不同部位起源室性心動過速心電圖特點

本例患者心電圖表現較為特殊，并不能提供更多起源點部位的參考。研究表明，將冠狀靜脈竇電極盡量放置于心大靜脈遠端，或根據房室溝的影像學標識、消融導管頭端的運動特點及成功靶點小A大V的心電圖特征，可初步判定起源點鄰近二尖瓣環；再根據冠狀靜脈竇電極導管領先V波的標識尋找靶點，可縮短標測時間、提高消融成功率。

［1］郭繼鴻.心律失常新進展［M］.北京：中華醫學電子音像出版社，2010：273－281.

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［3］吳曉羽，梁兆光，曲秀芬，等.瓣環部起源的特發性室性心動過速和室性早搏射頻消融術的臨床特征［J］.中華心律失常學雜志，2005，9（5）：358－359.

［4］Anderson RH，DavisMJ，Becker AE.Atrioventricular specialized tissue in the normal heart［J］.Eur J Cardiol，1974，2：219－230.

［5］Kumagai K，Yamauchi Y，Takahashi A，et al.Idiopathic left ventricular tachycardiaoriginating from themitralannulus［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（10）：1029－1036.

［6］張勁林，蘇晞，李振，等.起源點鄰近二尖瓣環的頻發室性早搏體表心電圖特征及射頻消融治療［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（5）：400－403.

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0297－02

2014－01－09）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.018

214000江蘇無錫，南京醫科大學附屬無錫市人民醫院心內科

鄭杰，主治醫師，主要從事心電生理研究，E-mail：passer27＠sina.com