左束支阻滯形雙向性室性心動過速1例

沈軍軍 葉沈鋒

左束支阻滯形雙向性室性心動過速1例

沈軍軍 葉沈鋒

雙向性室性心動過速是指QRS波群呈2種形態交替出現的室性心動過速，其預后險惡，在臨床上較為少見。它多見于洋地黃中毒和兒茶酚胺敏感性多形性室速，一般多在V1導聯表現為右束支阻滯圖形，肢導聯QRS波群明顯呈交替性、雙向性改變。本文報道1例非洋地黃中毒引起的呈左束支阻滯形的雙向性室性心動過速，經射頻消融治療有效。

擴張型心肌病；雙向性室性心動過速；左束支阻滯形；洋地黃中毒

患者男，15歲，因胸悶乏力1周，加重1 d入院。查體：體溫37℃，心率150次／min，呼吸20次／min，血壓100／56mmHg，神清，精神欠佳，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟叩診心界向左擴大，聽診未聞及明顯雜音。急診胸片示心影增大，心臟彩超示左室、右房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣少量反流，肺動脈增寬，左室心功能減弱。急診心電圖（圖1）示：寬QRS波群心動過速，V1導聯呈左束支阻滯圖形，心率150次／min；QRS波群呈2種形態交替出現，在肢導聯尤為明顯，電軸分別表現為不偏和左偏；RR間期長短交替，部分QRS波后可見P－波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置，aVR及V1導聯直立。心電圖診斷：雙向性室性心動過速，部分伴室房逆傳。急診擬因“擴張型心肌病，室性心動過速”收住入院；入院后在改善心功能的基礎上，用利多卡因和鹽酸胺碘酮控制心律失常效果不佳，反復出現多形性室性心動過速及心室顫動，遂給予射頻消融治療。術中在CARTO3指導下以Navi-Star大頭導管構建右室基質和激動標測，未標得明確低電壓區；穿刺右股動脈構建左室基質標測圖，提示左心室游離壁近心尖部偏后為低電壓區，在此處放電；觀察15 min，未見室性心律失常出現，術后未再出現持續性室性心動過速及心室顫動，好轉后出院。

圖1 寬QRS波群心動過速，V1導聯呈左束支阻滯圖形，QRS波群呈2種形態交替出現，電軸分別呈不偏和左偏，RR間期長短交替

討論 雙向性室性心動過速是指QRS波群呈2種形態交替出現的室性心動過速，由Schwensen于1922年首次報道；多見于洋地黃中毒和兒茶酚胺敏感性多形性室速，偶也可見于烏頭堿中毒及器質性心臟病，如擴張型心肌病、心肌炎和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。它的發生機制尚不完全明確，可能包括：①心室內一個起源灶伴交替性左前／左后分支阻滯型差異性傳導；②觸發活動；③心室內一個起源灶分別經2個折返環交替傳出；④心室內2個起源灶交替發放沖動［1－2］。雙向性室性心動過速在臨床上少見，一般多在V1導聯表現為右束支阻滯圖形，肢導聯QRS波群明顯呈交替性、雙向性改變。本例雙向性室性心動過速在V1導聯呈左束支阻滯圖形，心內電生理檢查中未在右室標得低電壓區，而在左心室游離壁近心尖部偏后標得低電壓區并且在此處放電有效，提示室性異位激動點位于左心室；而常規心電圖顯示QRS呈左束支阻滯圖形，說明激動出口位于右心室。另外，根據QRS形態呈電軸不偏與左偏交替、RR間期亦呈長短交替，判斷該室性心動過速在右心室分別經2條折返徑路交替傳出［3－4］。

一般來說，雙向性室性心動過速預后險惡，尤其是對洋地黃中毒患者而言，一旦確診，必須立即處理［2］。而目前對非洋地黃中毒所致的雙向性室性心動過速報道不多，本例患者經藥物治療后仍反復出現多形性室性心動過速及心室顫動，后經射頻消融治療后未再出現持續性室性心動過速，說明射頻消融術對該類室性心動過速的治療可能有效。

［1］陳琪.雙向性室性心動過速［J］.臨床心電學雜志，2006，15（5）：397.

［2］黃宛.臨床心電圖學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2005：394－396.

［3］Siegal D，Quinlan C，Parfrey B，et al.TypeⅡbidirectional ventricular tachycardia as a mechanism of termination of sustained ventricular tachycardia［J］.JCardiovasc Electrophysiol，2009，20（3）：345－346.

［4］Sonmez O，Gul EE，Duman C，et al.TypeⅡbidirectional ventricular tachycardia in a patient with myocardial infarction［J］.JElectrocardiol，2009，42（6）：631－632.

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0299－02

2013－10－30）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.019

310009浙江杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院心電圖室

沈軍軍，住院醫師，主要從事常規心電圖、動態心電圖及食管心臟電生理研究。

葉沈鋒，E-mail：ysf841019＠sina.com