經(jīng)靜脈入路栓塞治療難治性外傷性頸動脈海綿竇瘺

戴兵，黃巧華，李軍亮，廖小輝，蔡萬興，蔡望青

臨床研究

經(jīng)靜脈入路栓塞治療難治性外傷性頸動脈海綿竇瘺

戴兵1，黃巧華1，李軍亮2，廖小輝1，蔡萬興1，蔡望青2

1博羅縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東惠州516100；2中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510000

目的評價經(jīng)靜脈入路栓塞治療難治性外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）的療效，強調(diào)保留頸內(nèi)動脈通暢的重要性。方法回顧性分析近3年經(jīng)靜脈入路彈簧圈聯(lián)合Onyx膠栓塞的8例外傷性TCCF，所有病例經(jīng)動脈入路球囊閉塞瘺口失敗，后接受經(jīng)靜脈入路栓塞瘺口，術后3~18個月腦血管造影和臨床隨訪評價其療效。結果5例單純經(jīng)靜脈入路栓塞完全閉塞瘺口，2例經(jīng)動脈入路植入可脫球囊聯(lián)合經(jīng)靜脈入路栓塞完全閉塞瘺口，治愈率為87.5％；1例經(jīng)靜脈入路栓塞后遺留海綿竇內(nèi)假性動脈瘤，3個月后復查動脈瘤消失；術中均未出現(xiàn)遠端腦栓塞、腦出血癥狀，2例患者新發(fā)外展神經(jīng)麻痹，術后2~6個月癥狀逐步改善并最終消失；術后3~18個月隨訪造影7例瘺口完全閉塞頸內(nèi)動脈通暢，1例瘺口消失，同側頸內(nèi)動脈閉塞；同時所有病例眼部癥狀及顱內(nèi)雜音均消失。結論經(jīng)靜脈入路栓塞治療外傷性頸動脈海綿竇瘺安全有效，為保留頸內(nèi)動脈，可作為難治性TCCF的一種重要的治療方法。

外傷性頸動脈海綿竇瘺；血管內(nèi)治療；巖下竇；Onyx膠

自1974年Serbinenko首次應用可脫球囊技術治療外傷性頸動脈海綿竇瘺（traumatic carotid-cavernous fistulas,TCCF）獲得成功以來［1］，國內(nèi)外經(jīng)動脈途徑使用可脫球囊一直是治療TCCF經(jīng)典和首選的方法，大宗病例報道其成功率達到75％~88％［2-4］。但是一些復雜的病例無法單純采用可脫球囊閉塞瘺口，或者需保留頸內(nèi)動脈時，經(jīng)靜脈入路栓塞并閉塞瘺口成為一重要選擇［5-6］。我院自2011年2月~2014年2月成功經(jīng)靜脈入路栓塞治療難治性外傷性頸動脈海綿竇瘺8例，均取得了非常理性的效果，現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2011年2月~2014年2月我院共收治TCCF患者15例，其中8例為經(jīng)靜脈入路栓塞治療的難治性TCCF，男性5例，女性3例；平均年齡為32歲，均有明確外傷史，7例為車禍傷，1例為高處墜落傷；病程：自車禍到就診平均為6個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均有不同程度的眼部癥狀：包括搏動性突眼、球結膜充血水腫，合并視力下降者2例，外展神經(jīng)麻痹并復視者2例，顱內(nèi)血管雜音5例，頭暈、頭痛者3例。

1.3 影像學資料

術前有2例患者行眼部靜脈彩超提示：眼上靜脈擴張、血流方向改變、流速增快；3例行頭顱MRI示：眼上靜脈擴張、海綿竇增寬；所有病例入院后均行全腦血管造影，結果：供血動脈：8例患者均為頸內(nèi)動脈單一供血，符合Barrow等［7］分類中的A型；引流靜脈：所有病例均有眼上靜脈(superiorophthalmic vein,SOV)引流，同時伴有巖下竇(inferior petrosal sinus,IPS)引流者5例，向皮層靜脈引流者3例，通過海綿間竇向對側海綿竇引流者1例。面靜脈顯影良好者3例，且均匯入同側頸內(nèi)靜脈。

1.4 治療方法

所有病例均嘗試局麻下經(jīng)動脈入路可脫球囊栓塞失敗，4例患者因瘺口較小，球囊無法漂入，2例患者海綿竇內(nèi)瘺口附近存在骨折片先后放入多個球囊充盈時均破裂，1例為多發(fā)瘺口，1例為海綿竇結構復雜，通過瘺口放入5個球囊仍無法閉塞瘺口；為保持同側頸內(nèi)動脈通暢，均改行全麻下經(jīng)靜脈入路栓塞；（1）經(jīng)股靜脈-巖下竇入路（6例）：一側的股動脈和對側股靜脈分別放置相應的導管鞘（方便操作一般左側穿刺股動脈，右側穿刺股靜脈），經(jīng)動脈將造影導管插入病變側的頸內(nèi)動脈備用，經(jīng)靜脈將導引導管放置在患側頸靜脈球近心端附近的頸內(nèi)靜脈內(nèi),經(jīng)動脈造影留取路圖使巖下竇顯影，通過泥鰍導絲探查巖下竇開口或者直接微導絲引導下將Echelon微導管經(jīng)巖下竇送入患側海綿竇,并進一步超選使微導管頭斷位于眼上靜脈內(nèi)，放置微彈簧圈數(shù)枚保護眼上靜脈首先解決眼部癥狀，然后經(jīng)微導管注入Onyx膠栓塞瘺口，栓塞過程中要不斷行動脈血管造影以評價栓塞效果；（2）經(jīng)股靜脈-面靜脈-眼上靜脈入路2例：股動、靜脈導管鞘的放置以及動脈途徑插管同上。經(jīng)靜脈途徑將指引導管的頭端由頸內(nèi)靜脈盡量放置在面總靜脈內(nèi)以增加支撐力，通過指引導管將微導管插入面靜脈，經(jīng)眼上靜脈到達患側海綿竇。栓塞過程同上。

1.5 隨訪方法及內(nèi)容

自首次治療起約定患者6個月后返院第1次復查，無復發(fā)則1年后第2次復查，其中1例首次栓塞遺留海綿竇內(nèi)假性動脈瘤者術后3個月行第1次復查。復查內(nèi)容：臨床癥狀的恢復情況如突眼、球結膜充血水腫、視力改善等及腦血管造影檢查。

2 結果

全部病例為難治性頸動脈海綿竇瘺，5例單純經(jīng)靜脈入路栓塞，即刻造影瘺口完全閉塞，頸內(nèi)動脈通暢；2例經(jīng)動脈入路植入可脫球囊聯(lián)合經(jīng)靜脈入路栓塞完全閉塞瘺口，治愈率為87.5％（7/8）；1例經(jīng)巖下竇入路栓塞，彈簧圈結合注入Onyx膠不能完全閉塞瘺口，最后遺留同側海綿竇內(nèi)假性動脈瘤，3個月后復查動脈瘤消失（圖1）；所有病例治療結束后顱內(nèi)雜音消失，眼部癥狀在2~8周內(nèi)消失；術中均未出現(xiàn)遠端腦栓塞、腦出血、視力下降等癥狀，2例患者新發(fā)外展神經(jīng)麻痹，術后2~6個月癥狀逐步改善并最終消失；術后3~18個月隨訪造影7例瘺口完全閉塞頸內(nèi)動脈通暢，1例瘺口消失但同側頸內(nèi)動脈閉塞，無神經(jīng)功能缺失癥狀，同時所有病例眼部癥狀及顱內(nèi)雜音無復發(fā)。

圖1 頸動脈海綿竇瘺造影A：術前造影符合典型頸動脈海綿竇瘺，經(jīng)眼上靜脈、巖上/下竇及皮層靜脈引流，明顯盜血，頸內(nèi)動脈海綿竇段以遠未顯影；B：送入第1枚球囊后瘺口未閉，無法再經(jīng)瘺口送入后續(xù)球囊；C：經(jīng)巖下竇途徑栓塞，微導管首先送入眼上靜脈；D：在眼上靜脈內(nèi)首先填入2枚彈簧圈，然后注入Onyx膠閉塞眼上靜脈；E：繼續(xù)注膠閉塞瘺口，最終瘺口流量明顯減小，頸內(nèi)動脈恢復顯影，遺留海綿竇內(nèi)假性動脈瘤圖F 3個月后復查，假性動脈瘤消失，瘺口無復發(fā).

3 討論

TCCF一般系指由外傷造成頸內(nèi)動脈海綿竇段本身或其分支破裂，與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通［8］，其中絕大多數(shù)屬于Barrow等［7］分類中的A型，即頸內(nèi)動脈主干破裂與海綿竇形成短路。TCCF治療目的是保護視力，消除顱內(nèi)雜音，促進神經(jīng)功能恢復，防治腦缺血或出血，最佳的治療方法是既閉塞瘺口，又保持頸內(nèi)動脈通暢［9-10］。目前國內(nèi)外治療TCCF首選動脈入路應用可脫球囊閉塞瘺口，獲得了較高的治愈率［2-4］；但以下一些復雜的病例：(1)海綿竇內(nèi)存在骨折片易刺破球囊；（2）瘺口較小，球囊或微導管難以進入；（3）局部解剖或技術因素，使微彈簧圈經(jīng)動脈入路不能完全填塞海綿竇瘺；（4）病人患側CCF不允許行頸內(nèi)動脈閉塞術；上述病例往往導致經(jīng)動脈入路栓塞CCF失敗，而其中一些行BOT試驗后閉塞同側頸內(nèi)動脈治療CCF的患者隨訪中經(jīng)常有腦缺血癥狀的發(fā)生；同時近年來采用的覆膜支架封堵瘺口由于帶膜支架柔順性差，不能通過較迂曲血管；可能封堵有重要作用的側支血管；術后需長期服用抗凝、抗血小板藥物；術后可能引起支架內(nèi)狹窄或頸內(nèi)動脈閉塞等而受到嚴重限制；因此對上述難治性外傷性頸動脈海綿竇瘺，我們強調(diào)保留頸內(nèi)動脈的重要性，選擇經(jīng)靜脈途徑栓塞；經(jīng)靜脈途徑栓塞的入路及策略與海綿竇的解剖密切相關，正常情況下海綿竇接受眼靜脈，蝶頂，顳中淺靜脈的引流，向下引流到翼叢，向后通過巖上、下竇向橫竇、乙狀竇引流。眼靜脈通過角靜脈與顱外的面靜脈交通，而面靜脈匯入面總靜脈，最后在下頜角水平匯入頸內(nèi)靜脈。面總靜脈與頸外靜脈又通過下頜后靜脈相互交通［6］。在TCCF情況下，海綿竇除經(jīng)巖上、下竇,翼叢等正常方向的引流外，還通過眼靜脈反向向面靜脈-頸內(nèi)靜脈引流、通過蝶頂竇反向向皮層靜脈-上矢狀竇引流，從而導致眼部癥狀或引起顱內(nèi)出血；從以上解剖可以看出，從股靜脈-頸內(nèi)靜脈-巖下竇-海綿竇或股靜脈-頸內(nèi)靜脈-面靜脈-眼上靜脈-海綿竇成為經(jīng)靜脈入路的重要選擇；我們本組病例經(jīng)巖下竇入路栓塞者共6例，經(jīng)眼上靜脈入路栓塞者2例；其中選擇經(jīng)眼上靜脈入路者均為面靜脈顯影良好，選擇巖下竇入路者巖下竇顯影良好者5例，另1例巖下竇未顯影，仍根據(jù)解剖位置及相關文獻報道［11-12］超選巖下竇成功并進入海綿竇。在入路選擇上由于經(jīng)巖下竇入路比經(jīng)面靜脈-眼上靜脈入路途徑短、易操作、危險性低［13］，因此首選經(jīng)巖下竇入路。在具體栓塞策略上由于TCCF常見的臨床癥狀為眼部癥狀，我們經(jīng)靜脈入路栓塞時，一般首先將微導管送至眼上靜脈匯入海綿竇處，超選造影到位滿意后，填入數(shù)枚彈簧圈，保護眼上靜脈同時阻斷血流向眼上靜脈的反向引流，然后再緩慢的注入Onyx膠栓塞瘺口，從而保證解決眼部癥狀；有時可送入2條微導管，一條送入眼上靜脈，1條送至瘺口附近，目的是既解決眼部癥狀，同時實現(xiàn)較高的瘺口閉塞率；經(jīng)股靜脈一巖下竇入路時：可先用泥鰍導絲探查巖下竇，或選擇有一定硬度的微導絲（如冠脈用Plot 50~150）以便于穿過巖下竇，特別是巖下竇不顯影者；而經(jīng)面靜脈-眼上靜脈入路時：最好能將導引導管送入面總靜脈內(nèi)，增加微導管支撐力后較易到達海綿竇內(nèi)，但需注意輕柔操作以防面靜脈痙攣；經(jīng)靜脈途徑栓塞時需注意以下并發(fā)癥：（1）靜脈破裂出血。引起顱內(nèi)出血或眶內(nèi)血腫，一般TCCF發(fā)生后，由于眼上靜脈的血液性質及壓力的改變，靜脈壁逐漸增厚并動脈化，因此小心操作一般不易出血，而巖下竇是由2層硬膜構成的間隙，竇壁厚也不易出血，我們的病例中無1例出血；（2）Onyx膠可逆流到頸內(nèi)動脈和眼上靜脈，有引起腦供血動脈和(或)視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞的可能［14］。避免此并發(fā)癥除在眼上靜脈內(nèi)放置彈簧圈保護外，注膠時在瘺口附近的頸內(nèi)動脈內(nèi)放置合適大小的封堵球囊（HyperGlide,EV3）結合注膠時不斷透視、間斷造影可有效防止膠向頸內(nèi)動脈內(nèi)反流；（3）第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經(jīng)受壓，其中由于外展神經(jīng)位于海綿竇的中間，受壓發(fā)生率最高。我們有2例新發(fā)外展神經(jīng)麻痹，發(fā)生率25％，與國外報道的30％相仿［15］，但均可在3個月內(nèi)自行緩解。

總之，隨著栓塞材料及介入技術的不斷改進，對A 型TCCF采用經(jīng)動脈可脫球囊技術栓塞失敗時，可采用經(jīng)靜脈入路彈簧圈聯(lián)合Onyx膠栓塞達到理想的結果，是一種安全、有效的方法；應盡量不采取永久閉塞頸內(nèi)動脈的方法，避免缺血癥狀的發(fā)生。

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Transvenous embolization treatment of refractory traumatic carotid-cavernous fistula

DAI Bing1,HUANG Qiaohua1,LI Junliang2,LIAO Xiaohui1,CAI Wanxing1,CAI Wangqing21Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Boluo County,Huizhou 516100,China;2Department of Neurosurgery,the Sun Yat-sen memorial Hospital of SUN Yat-Sen University,Guangzhou 510000,China

ObjectiveTo evaluate the effect of transvenous embolization treatment of refractory traumatic carotid-cavernous fistula(TCCF),and emphasize the importance of keeping carotid artery unobstuction.MethodsWe retrospectively analyzed 8 TCCF treated by transvenous coil combined Onyx glue embolization approach in the past three years.all cases treated by transarterial balloon blocking the fistula approach failed,then

transvenous embolization of the fistula.After 3-18 months,we evaluated the efficiacy through cerebral angiography and clinical follow-up.Results5 cases treated by simple transvenous embolization completely blocked the fistula.2 cases treated by transarterial detachable balloon combined with transvenous embolization completely blocked the fistula,the cure rate was 87.5％.1 case treated by transvenous embolization appears the cavernous pseudoaneurysm,the aneurysm disappeared after three months.None of the patients reported distal cerebral embolism and cerebral bleeding during operation,but 2 cases first appear abducens nerve palsy,gradually improved and eventually disappeared after 2-6 months.After follow-up 3-18 months,fistula occlusion of 7cases completely blocked and carotid artery unobstructed.Fistula of 1case disappeared,the ipsilateral carotid artery obstructed.Eye symptoms and intracranialmurmur of all cases disappeared.ConclusionTransvenous embolization treatment of traumatic carotidcavernous fistula is safe and effective.To preserve the internal carotid artery,it can be used as an important method for treating refractory TCCF

traumatic carotid-cavernous fistula;edovascular treatment;ptrosal sinus;onyx glue

2014-04-16

惠州市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生項目（20140802）

戴兵，學士，副主任醫(yī)師，電話：0752-6299132，E-mail: 842873476@qq.com

蔡旺青，碩士，副主任醫(yī)師，電話：020-81332016，E-mail: cwq6402@sina.com