中山市社區康復精神病人社區
--家庭一體化管理效果評估

黃志輝

衛生管理

中山市社區康復精神病人社區
--家庭一體化管理效果評估

黃志輝

中山市橫欄醫院防保所，廣東中山528478

目的研究社區康復精神病人社區-家庭一體化管理的效果。方法將家庭支持因素引入現有“市精防院-鎮醫院-村衛生站”三級管理模式中，突出家庭支持的重要作用，收集管理前后精神病人所獲得的社會（家庭）支持、綜合生存質量和社會危害性等方面所發生的數據變化。結果實施社區-家庭一體化管理后精神病人受到家庭的接納和照顧（照顧比例由原先的42.24％提高到77.37％），綜合生存質量明顯改善（生存質量問卷調查總分均值由開始時的111.21分下降到了管理后的107.96分），肇事肇禍率降低（年肇事肇禍率由管理前9.91％下降到4.09％），上述差異有統計學意義（P＜0.05）。結論社區-家庭一體化管理（重視家庭因素的參與）可以明顯改善精神病人生存質量和降低肇事肇禍率。

精神病人；康復；社區-家庭一體化管理

精神疾病不僅嚴重影響了患者本人的生存質量，而且也產生不良的社會影響，易肇事肇禍。上海閔行區對部分收治的精神病人進行回顧性調查，結果顯示精神病人滋事、肇禍率達1.98‰［1］。中山市精神病人一般采取社區康復模式，在精神病專科醫院治療穩定后即轉入社區康復，但社區康復精神病人的生存質量不高，易復發肇事肇禍。本研究通過實行社區康復精神病人社區-家庭一體化管理服務項目，將家庭因素引入精神病人管理體系，探討中山市某鎮區精神病人社區康復干預效果，為當地政府衛生行政部門決策提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取筆者轄區472例精神病康復管理對象作為研究對象，采取綜合管理措施，管理期間失訪8例，管理前后資料完整者共464例，占98.31％。

1.2 方法

對所有服務對象進行追蹤隨訪研究，在服務對象入組時、接受管理滿3年時分別進行一般資料收集和問卷調查。問卷及量表由各村社區衛生服務站精防醫生負責調查及填寫，調查采取上門調查的形式，調查對象為患者及其家屬。管理時間為2010年6月~2013年6月，為期3年。

1.3 社區-家庭一體化管理措施

1.3.1 藥物治療由患者所屬村衛生站的精防醫生及病人家屬督促其按醫囑服藥。

1.3.2 定期隨訪根據患者暴力行為分級每周或每月1次上門隨訪，了解患者病情、癥狀及服藥情況，指導用藥，并對特殊問題進行處理。

1.3.3 心理健康知識宣傳采取講座、隨訪或“一對一”的形式，由專業、兼職精防醫生每月對患者及其家屬進行心理衛生知識及相關疾病知識宣教。

昂貴的住院治療被認為是導致患者因病致貧的推手，因此，城鄉居民合作醫療保險在制度設計上仍關注需住院治療的“大病”，盡管高血壓等慢性病已被列入門診特殊疾病的范圍，但是，限于醫療保險基金的承受能力，慢性特殊疾病的準入資格規定，要求高血壓必須達到Ⅰ級中高危以上或Ⅱ級以上，這就限制了門診補償的受益面。李媛等[16]的研究表明，目前城鄉居民合作醫療保險的門診補償還僅限于特殊疾病和選擇二檔繳費的部分大病，且補償力度有限。

1.3.4 家庭支持由鎮醫院、村衛生站精防醫生對患者家屬（一般2人）進行精神病人康復知識宣教和技能培訓，由患者家屬自主或協助精防醫生督導精神病人按時按量服藥、報告病情、照料病人生活并進行心理疏導。

1.4 調查工具

包含一般情況問卷、精神衛生知識知曉率問卷及精神病人生存質量問卷。其中“精神病人生存質量問卷”由我國學者潘潤德等設計［2］，問卷條目設計分生理、心理、社會和癥狀4個維度，為選擇性測題，答案從低到高分為5個層級，分別賦予1~5分，累加分值越低，生存質量越佳。

1.5 數據處理

使用SPSS13.0對數據進行統計學處理。

2 結果

2.1 轄區精神病人病種分布

對轄區康復的464名病人根據ICD10的診斷標準進行分類，以精神分裂癥為主（40.73％），其次為精神發育遲緩（21.55％）和癲癇所致精神障礙（17.67％），病種分布見表1。

表1 轄區精神病人病種分布情況

2.2 轄區精神病人人口學資料

2.3 精神病人獲得家庭支持情況的變化

2.3.1 管理實施前后精神病人家屬精神衛生知識知曉情況調查結果顯示經過精防醫生的反復培訓，家屬精神衛生知識知曉率由管理前的64.22％（603/939）上升到管理后的90.96％（896/985），項目實施前后人群知曉率差異有統計學意義（χ2=199.84，P＜0.01)。

2.3.2 病人規范服藥及獲得家庭支持況變化對精神病人實施一體化管理后，病人的按醫囑服藥比例由原先的58.62％（272/464）提高到81.25％（377/464），兩者差異有統計學意義（χ2=56.50，P＜0.01）；病人獲得家庭支持（與家屬一起居住或獨居并有家屬照料，視為獲得家庭支持）的比例由原先的42.24％（196/464）提高到77.37％（359/464），兩者差異有統計學意義（χ2=119.10，P＜0.01）。

2.4 管理前后精神病人生存質量量表得分情況

生存質量量表總分均值由管理前的111.21分下降到了管理后的107.96分（u=5.15，P＜0.01），管理前后患者總體生存質量有了改善（差異有統計學意義）。管理前后，患者生理維度（21.89±6.01vs19.32±4.51）和癥狀維度（18.77±5.34vs16.93±4.92）量表得分均有所下降（u值分別為7.37和6.05，P＜0.01），表明患者生理和癥狀指標有了好轉（差異有統計學意義）。社會維度（42.71±7.63vs41.63±7.12）得分依然維持較高的水平，但是管理前后對比已經有了改善（u=2.23，P＜0.05）。患者心理維度（36.11±6.28vs35.56±7.02）得分基本沒有變化（u=1.26，P＞0.05），表明患者受歧視，心理負擔仍未得到改善。

2.5 精神病人對社會不良影響的變化

2.5.1 管理實施前后精神病人危險性等級評價比較

對精神病人實施一體化管理后，風險等級中原有2級病人36例及3級病人8例全部降低至1級及以下，原有0~1級病人（420例）情況穩定，病人危險性等級降低，差異有統計學意義（x=46.19，P＜0.01）。

2.5.2 管理實施前后精神病人肇事肇禍情況比較社區康復精神病人的年肇事肇禍率由管理前9.91％下降到4.09％，實施后比實施前降低5.82％，差異有統計學意義（x=12.06，P＜0.01，表2）。

3 討論

隨著經濟社會的不斷發展，社會競爭日益加劇，各種心理應激因素在不斷加大，各類精神疾病的發病率和終身患病率在逐年上升［3］。為精神病人提供恰當的康復管理已經成為基層衛生工作者的重要任務。中山市精神病人都是居家進行康復治療和管理的。其康復管理效果的好壞，不但關系到病人本身，也關系到家庭和社會的平安和諧。筆者轄區康復精神病人基本處于社會底層，農村戶口占92.89％，家庭年收入低于5萬元的占總體80％以上。這些精神病人缺乏家庭照顧，生存質量不高，容易肇事肇禍。在社區-家庭一體化康復管理模式下，突出了家庭因素的重要作用。家人與病人一起實施康復療程，督促病人堅持服藥，照料好病人生活，鼓勵病人從事力所能及的家務勞動和社交活動，能促進病人回歸社會［4］。

研究結果顯示，精神病人家屬經過培訓，護理精神病人的能力得到了提升，精神衛生知識知曉率由管理前的64.22％上升到90.96％，精神病人規范服藥比率提升（由58.62％提高到81.25％），并且獲得家屬照顧的比率也有了很大改善（由42.24％提高到77.37％）。可見，經過良好的培訓，精神病人家屬能接納精神病人，繼而給予恰當的照顧，起到了很好的康復管理效果。效果體現在兩個方面：一是精神病人的生存質量得到改善。當前，對精神病患者的康復治療已不局限于癥狀緩解，而更應該著眼于改善他們的生存質量[5]。在本次研究中，我們引入“生存質量”這個指標對一體化管理的效果進行評估，結果顯示管理前后患者總體生存質量有了改善，生存質量問卷調查總分均值由開始時的111.21分下降到了管理后的107.96分。特別是常見的精神癥狀、生理功能（包括精力、藥物副反應、睡眠等方面）和社會支持、家庭支持等有了改善，患者生理維度、癥狀維度和社會維度量表得分均有所下降。遺憾的是，受限于總體社會環境的歧視，管理前后精神病人的心理維度得分基本沒有變化，顯示精神病人的心理負擔未有改善。二是顯著降低了精神病人危害社會的程度。對精神病人實施一體化管理后，精神病人危險性等級降低，肇事肇禍率有了明顯變化（由9.91％下降到4.09％）。究其原因，可能是藥物治療加上家屬的護理，穩定了病人病情，減少了攻擊性行為的發生。社區干預使病人在藥物自我處置和癥狀自我監控方面得到加強，從而降低了病人的復發率，提高了病人的療效和社會功能，有效地促進了病人康復［5］。

總之，對精神病人實行社區-家庭一體化康復管理模式，能使精神病人得到家庭恰當的照顧，從而改善精神病人的生存質量，能加強對精神病人的監管力度，有效降低精神病人肇事肇禍的可能。而如何保持這一康復管理模式所取得的效果，探索建立適合精神病人有效康復的長效管理機制，應是今后的工作重點。

表2 管理實施前后精神病人肇事肇禍率比較（人次）

［1］蔣怡華,趙華忠,范建紅,等.近5年收治肇事肇禍精神病人調查[J].現代預防醫學,2013,40(18):3410-4.

［2］潘潤德,潘天偉,黃小明,等.精神病人生存質量問卷的編制[J].廣州醫學院學報,2002,30(3):22-6.

［3］俞婕.淺談精神病社區管理的體會[J].當代醫學,2009,15(36):28-9.

［4］李十月.重視重性精神病人的衛生管理[J].公共衛生與預防醫學, 2010,21(3):1-4.

［5］Zouari L,Thabet JB,Elloumi Z,et al.Quality of life in patients with schizophrenia:A study of 100 cases[J].Encephale,2012,38 (2):111-7.

［6］孫錦峰,羅侃,時寶慶,等.上海精神病人社區干預研究[J].現代預防醫學,2012,39(12):2999-3001.

The effect appraisal of the integration of management based on community and family with psychopaths of community rehabilitation in Zhongshan City

HUANG Zhihui
Henglan Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528478,China

ObjectiveTo research the effect on the integration of management based on community and family with psychopaths of community rehabilitation.MethodsBring the support factors of family into three level of management pattern including mental heath hospital of city—the hospital of town—village clinics at this time,increase the important effect on the support factors of family,collect and manage data changes of the psychopaths before and after getting social(family)support, the quality of the comprehensive life,social harmfulness and other cases.ResultAfter implementing the integration of management based on community and family,the psychopaths'obtained the acceptance and care from family(the ratio of care increased from 42.24％to 77.37％).The quality of the comprehensive life had significant improvement(At the beginning,the average of the total points of the quality of life questionnaire was 111.21,and then descended to 107.96,the lower of the score, the better of the quality of life).It also reduced the relapse of making-trouble(The relapse of making-trouble was reduced from 9.91％to 4.09％.It shows that the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe integration of management based on community and family(pay attend to the participation of the family factor),it can significantly improve the psychopath's quality of life and reduce the relapse of making-trouble.

psychopath;rehabilitation;management based on community and family

2014-05-16

黃志輝，主管醫師，E-mail:78721027@qq.com