事件根本原因分析過程的組織管理探討

劉玉東

摘 要：隨著建筑行業的飛速發展，工程建設階段由于過程管理環節執行偏差而造成不同等級的安全質量事件，對于有效組織事件的根本原因分析并制定糾正預防措施越來越迫在眉睫，能否準確定性事件的根本原因直接影響后續措施的針對性和有效性，根本原因的調查分析除需一定的專業技能之外，還需要強有力的組織管理，該文通過作者以往根本原因分析組織管理經驗，闡述事件調查分析過程中組織管理方面的關注點，有助于調查分析工作快速準確定位并高效完成。

關鍵詞：根本原因 分析 組織管理

中國分類號：TP273 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）03（a）—0177—04

任何事物的發展都遵循一定的客觀規律，工程項目建設也是如此，在項目建設及管理持續改進過程中勢必會出現不同等級的異常事件，為了營造持續改進的企業文化，有效促進團隊的協同能力，需要找出異常事件的根本原因，通過制定有效的糾正措施，達到解決問題的目的，這就是通常所說的根本原因分析。往往因為引發問題的原因通常有很多，如物理條件、人為因素、系統環境、事物流程等等，錯綜復雜，需要通過科學分析，才有可能發現根源性原因。所以事件根本原因的準確分析越來越備受關注，目前分析的方式方法越來越健全，但有個共同的前提就是調查分析的組織管理。對于調查工作的牽頭組織者尤為重要，這是事件調查分析的前提和保障。

1 根本原因分析理論基礎

1.1 根本原因分析的定義及概念

根本原因分析（RCA-Root Cause Analysis）工作是指通過一定的方法，確定導致事件發生的根本原因并在此基礎上展開有針對性的糾正和預防行動，從而達到防止事件重復發生的一系列活動。根本原因分析（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。

相關概念主要有：

（1）直接原因：導致事件發生的最表層原因。

（2）間接原因：導致直接原因發生的原因，通常可分為多個層次。

（3）根本原因：存在于導致事件發生的眾多間接原因之中，通常位于較深的層次，需通過一定的邏輯關系分析才能確定。確定是否根本原因的原則是：通過糾正或改進該原因，可以有效防止同類事件的重發。

根本原因分析工作的核心理念為：分析整個系統或流程而非個人執行上的過錯與責任，找出造成潛在執行偏差的根本原因，制定有效地糾正和預防措施，避免類似事件再次發生，從而營造一種重視管理和持續改進的企業文化。

1.2 根本原因分析的流程

根本原因分析工作包括如下幾個步驟。

（1）界定事件

不同等級的事件其影響范圍、重要程度是不同的。為了提高人力資源的利用效率，并不是對所有的事件都需要進行根本原因分析。界定事件就是根據事件的重要性，確定事件是否需要進行根本原因分析，具體界定調查分析深度可根據組織相應的管理需求而判定。

（2）制定調查方案

在對事件進行調查之前，制定調查方案是非常重要的一個步驟。事先確定調查方案，可以保證調查活動目標明確、思路清晰。反之，沒有方案的調查活動容易被繁雜交錯的事件表相帶入歧途，多走彎路。建議在制定調查方案過程中，事件調查負責人可召集相關領域的技術人員，充分應用各種根本原因分析方法，制定有針對性的調查方案。

（3）事件調查（收集信息）

事件調查活動可根據事先制定的調查方案逐步開展，此過程需注意事件調查的目的不是追究人員的責任，而是探尋事件的根本原因。通過事件調查，應盡可能多收集導致事件發生的間接原因及其相關支持材料，為下一步確定事件的根本原因打下堅實的基礎。

（4）確定根本原因

將確定事件的根本原因作為本流程中的一個獨立步驟，是因為在眾多間接原因中確定根本原因是一個仁者見仁，智者見智的活動。該過程不可避免地會遇到爭議和不解，事件調查者在做出獨立判斷的同時，也要注意充分聽取各方意見，調查結論應能使事件相關各方無重大歧議。否則，根本原因需重新確定，必要的情況下需重新進行事件調查。

（5）制定糾正和預防措施

在根本原因確定后，可針對根本原因制定糾正和預防措施。

（6）驗證糾正和預防措施的實施效果

根本原因分析工作人員應注意跟蹤糾正和預防措施的實施結果，以確認這些措施的有效性。

根本原因分析工作流程圖如圖1。

①根本原因分析的組織管理現狀

目前隨著根本原因分析方法和工具的不斷豐富，以及業內人士的不斷深入研究，對于事件根本原因分析的方式方法種類推陳出新，可針對事件的種類、重要程度、復雜性等選擇適宜的分析方法，如任務分析法、屏障分析法、故障樹分析法、變化分析法、魚刺圖等等，有些事件分析由于組織管理得當、方法簡潔有效、邏輯性強而使解決和預防同類問題的成效更加顯著。也有些事件分析過程雖然調查人員具有一定的專業技能和經驗，但由于分析方法不得當，致使根本原因分析避重就輕、邏輯紊亂，甚至顛倒是非，也有可能需后續重新組織調查分析，結果不僅不能有效解決和預防事件的重發，可能還會影響項目組織管理的穩定性。縱觀各類事件根本原因分析過程，常見的組織管理問題如下。

方法不適宜。各種根本原因分析方法均有一定的優點和局限性（后續章節有詳細介紹），針對同一事件采取不同的分析方法可能分析結果也不一致，選擇分析方法應根據具體的事件特性和相關方要求進行科學甄選。

人員不合適。常因為時間緊、壓力大等外因選擇的調查人員往往會出現以下問題：與事件相關專業背景不對口、組員個性特點未有機搭配、調查分析流程不熟悉、缺乏有效溝通取證等。endprint

策劃協調不力。調查分析組織管理者事先未進行詳細的方案策劃導致分工不協調，調查重點不清晰；由于組織協調能力不夠致使分析方向偏離、反復論證、簡單問題復雜化，甚至重新組織調查。

報告邏輯性差、不精練。為了展現調查的全面性，分析報告編制人員將所有與事件相關的可能信息逐一論述，重點不突出，主題不鮮明，最終分析結論未通過科學的分析方法推論而主觀臆斷，報告說服力低下。

結論爭議較大。常會出現與事件相關方對于敏感因素的爭論，甚者會出現調查組織內部意見分歧，結論不統一。

②形成“追究責任”的不良氛圍等

如何解決以上根本原因分析中出現的問題，提升效率和準確性，就必須在組織管理方面進一步細化，做好準備階段、實施階段、報告階段三個方面的細節工作。

2 根本原因分析的組織管理

事件根本原因分析的組織管理可劃分為準備、實施、報告三個階段。

2.1 準備階段

準備階段需要考慮調查組人員的選擇、分析方法的選取或組合、資料信息收集以及調查分析方案的詳細策劃。具體如下：

2.1.1 人員選擇

調查分析人員的選擇需考慮以下原則：

盡量考慮事件相關過程較為熟悉的專業人員；

規避與事件發生有著直接聯系或利益關系的人員；

調查小組成員3～5人較為合適，不宜超過10人，依據事件的重要度和介入深度等因素進行分組并明確分工；

調查組成員必須具有批判性的觀點，并具有相關的專業知識和優秀的分析技能；

調查組組長需要具有與事件相關的專業知識背景及組織經驗，且能主導團隊的有效運作；

組員必須清晰自身的權利和義務。

啟動事件根本原因工作的首要任務就是確定調查組成員，成員的確定非常關鍵，直接影響事件調查分析的輸出和效率。確定人員除遵循以上原則之外還需考慮組員的專業背景、溝通能力，組織能力，邏輯能力四個方面：

專業背景。為了更加高效準確定性并找出事件根本原因，優先選擇具備與事件相關專業背景的成員（如火災，可優先選擇消防專業），其次再考慮選擇次專業能力強并具備邏輯分析能力的人員，缺乏專業人才時可邀請專業技術專家支持。

溝通能力。事件調查分析過程中不可或缺的要通過訪談了解、現場查勘、查閱資料等環節實施，每一環節均需調查組成員具有良好的溝通能力，具備敏銳的洞察力，才能捕捉并收集到對后續分析有價值的信息。

組織能力。除了有良好的專業背景和溝通能力外，調查組成員還需要一定的組織能力，特別是組長尤為重要，依據成員專業背景和個性特點進行調查組的分工、調查過程的動態掌控調整、調查分析導向的分析把控、調查工作溝通會議安排等均需要較高的組織協調能力。

邏輯能力。邏輯思維能力對調查者非常重要，滲透在調查工作的各環節中，需要調查者對收集到的信息進行邏輯符合性判斷，并根據判斷結果補充調查或排除其他干擾因素，使得事件原因主次分明，具有較強的邏輯連貫性，對于調查報告編寫者若欠缺邏輯能力，最終調查報告無法順理成章。

2.1.2 分析方法選擇

常用事件根本原因分析方法和工具較多且比較成熟，但每一種方法均有優缺點，在此對經常應用的幾種典型方法做一介紹，以便調查組織者根據事件特性和相關要求進行甄選，務必規避方法和工具的缺點和不足，甚至有必要時需要將多種分析方法有機結合應用，才能準確定性。

任務分析法。

將事件相關的整個工作分成具體的每一步驟工作，查找所有相關規定，咨詢資深人員，確定原本要求的每一步驟工作的正規做法，并分析研究以上正規要求是否存在不當的、要改進之處，最終列出期望的最佳做法（如程序改進、良好實踐等）。任務分析法：是通過對一個時期內企業各項主要任務完成情況進行分析，達到對企業經營管理以及員工素質認識和判斷的方法。

任務分析的步驟：

獲取初步信息，確定任務分析的范圍；

獲取可利用的信息，如相關規程、圖紙、人員訪談等資料，將任務系統地列出來。

在任務分析單中按照發生次序排序并明確每一小步的工作要求

將任務單中每一小步工作要求與實際執行情況進行比較，找尋找并記錄差別，即為故障。

優點：這是一種正規的培訓需求調查方法，可信度高。

缺點：費時，且花費高

屏障分析法：

屏障通常分為兩類，管理屏障和實體屏障。管理屏障是針對工作流程中的易失效環節采取的預防性管理措施。實體屏障是為防止人員或設備處于危險狀況下而采取的預防性物理措施。

屏障分析是指在事件發生后，列出所有有助于防止事件發生的管理屏障和實體屏障并對于失效原因進行分析。根據屏障分析結果，對失效的屏障采取措施進行強化，或者在必要的情況下增加新的屏障，從而達到防止事件重發的目的。

屏障分析的步驟：

按照時序描述事件經過的所有環節

列出每個環節中所有可以防止事件發生的屏障

根據實際執行情況鑒別出失效的屏障

將所有失效屏障按所應起作用的先后順序畫出整個事件失效屏障圖。

分析各屏障的失效原因

屏障分析的缺點：

通常確定事件過程中所有屏障是比較困難的，因此屏障分析通常與其他根本原因分析方法結合使用。

調查者可能會因對事件屏障不熟悉而無法找出所有與事件相關的屏障，導致遺漏。

設置的屏障自身存在問題，會直接影響屏障的有效性。

故障樹分析法：

故障樹分析法是對于一些不易形成邏輯圖的復雜系統進行可靠性分析的一種有效的方法。故障樹分析法的特點是首先確定某個不希望系統發生事件（也稱頂事件或終端事件）作為問題的出發點，然后運用邏輯的推理分析引起這一頂事件發生的各種原因和影響關系，并畫出它們之間的邏輯關系圖，即故障樹，最后根據故障樹的結構進行定量或定性分析計算頂事件發生概率。故障樹是一種特殊的倒立樹狀邏輯因果關系圖，它用事件符號、邏輯門符號和轉移符號描述系統中各種事件之間的因果關系。邏輯門的輸入事件是輸出事件的"因"，邏輯門的輸出事件是輸入事件的"果"。endprint

故障樹分析的基本程序：

熟悉系統：要詳細了解系統狀態及各種參數，繪出工藝流程圖或布置圖。

調查事故：收集事故案例，進行事故統計，設想給定系統可能發生的事故。

確定頂上事件：要分析的對象即為頂上事件。對所調查的事故進行全面分析，從中找出后果嚴重且較易發生的事故作為頂上事件。

確定目標值：根據經驗教訓和事故案例，經統計分析后，求解事故發生的概率（頻率），以此作為要控制的事故目標值。

調查原因事件：調查與事故有關的所有原因事件和各種因素。

畫出故障樹：從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按其邏輯關系，畫出故障樹。

分析：按故障樹結構進行簡化，確定各基本事件的結構重要度。

事故發生概率：確定所有事故發生概率，標在故障樹上，并進而求出頂上事件（事故）的發生概率。

比較：比較分可維修系統和不可維修系統進行討論，前者要進行對比，后者求出頂上事件發生概率即可。

分析：原則上是上述10個步驟，在分析時可視具體問題靈活掌握，如果故障樹規模很大，可借助計算機進行。目前我國故障樹分析一般都考慮到第7步進行定性分析為止，也能取得較好效果。

故障樹分析法的優點：

事故樹的因果關系清晰、形象，對導致事故的各種原因及邏輯關系能做出全面、簡潔、形象地描述，從而使有關人員了解和掌握安全控制的要點和措施

根據各基本事件發生故障的頻率數據，確定基本事件對導致事故發生影響程度—結構重要度

即可進行定性分析，又可進行定量分析和系統評價。通過定性分析，確定各基本事件對事故影響的大小，從而確定對個基本事件進行安全控制措施所應采取措施的優先順序，為科學、合理的安全控制措施提供基本的依據。通過定量分析，依據各基本事件發生的概率，計算出頂上事件發生的概率，為實現系統的最佳安全控制目標提供一個具體量的概念，有助于其他各項指標的量化處理。

故障樹分析法的缺點：

該方法分析事故原因是強項，但應用于原因導致事故發生的可能性推測是弱項

該方法是針對一個特定事故作分析，而不是針對一個過程或設備系統作分析，因此具有局限性

要求分析人員必須非常熟悉所分析的對象系統，能準確和熟練地應用分析方法，往往出現不同分析人員編制的故障樹和分析結果不同的現象。

對于復雜系統，編制故障樹的步驟較多，編制的故障樹也較為龐大，計算過程較為復雜，給進行定性、定量分析帶來困難。

要對系統進行定量分析，必須事先確定所有各基本事件發生的概率，否則無法進行定量分析。

變化分析法：

變化分析法是通過將發生不良后果的事件和以前曾經成功執行而且沒有不良后果的同類活動或工作過程進行對比，從中發現發生不良后果的事件過程與無不良后果的過程之間對應部分的不同，從而找出事件發生的根本原因。

變化分析法通常適用于起因不明確或不知道從哪里展開調查的事件。

變化分析法的基本步驟：

按時間次序列出產生不良后果事件發生過程中的所有重大動作。

列出曾經成功完成相同活動中的所有重大動作

比較以上兩種情況，找出不同之處，無論差別與事件發生是否相關均要記錄

逐一分析每個差別對不良后果事件發生的作用

綜合所有與事件原因相關的信息到調查過程中

變化分析法的優點：可對起因不明確的事件提供調查思路，容易入手，當收集了足夠的數據后，變化通常比較容易確定。

變化分析法的缺點：

無法識別緩慢變化造成的影響

不能識別出導致不良后果事件的所有變化

不能識別多項變化的疊加綜合效應

除此之外，事件根本原因分析的方法和工具還有很多，譬如因果圖、頭腦風暴法、魚骨圖等，在此不再一一介紹。

2.1.3 資料信息收集

為了準備階段的充分有效，保證分析過程的順利實施，必須在調查分析前預先收集事件涉及相關信息及資料，其范圍可包含（但不限于）：

盡可能了解事件概況

熟悉并掌握事件相關的現場環境

事件發生前的內、外部情況

有哪些相關人員及其背景、角色、聯系

相關人員在事件中的立場、利益關系

事件的內外部影響，事件相關方關注的方向及期望

有哪些可以利用的資源

梳理需要的信息和資料、證據等

同時資料的收集、分類可為后續調查分析提供便利，具備隨時查閱功能。

2.1.4 調查分析方案策劃

調查組人員和調查分析方法確定后，隨后就是面對事件如何組織分工并開展相關工作，首先對事件的基本面需要作出判斷，并依據成員的特長進行分工，分頭進行信息的收集，調查開始盡量將事件基本信息鎖定，以便后續調查分析實施階段的梳理開展。

如何保證調查準備工作的充分性，就需要組織者在組員能力基礎上進行良好地事前溝通，統籌調查方向避免偏離，布置工作任務，必要時調查組內容匯總商議，通過故障樹或對比分析等方法先繪制調查的主線和次線（后續根據調查結果可調整）并進行初步分析，組織策劃調查分析的進展和時間安排要求，并明確調查組的組織紀律，其中包含了組織主導權限、調查紀律、保密承認、客觀公正義務、組內溝通機制、報告編制要求等），重要事件分析還得考慮調查組成員的替補方案。

準備階段關注以下事宜：

資料、信息的收集盡量全面、完整

事件調查組的層級應依據事件潛在影響和相關方期望等因素確定endprint

調查組成員和分析方法的選擇應根據事件的特性做到準確適宜

調查前需進行詳細的策劃和組織分工

事件時間界定應緊扣事件發生的有效時段，可容許局部延伸，但應避免時間區間過大，浪費不必要的資源。

必要時可借助事件直接相關方對基本事件的初步判斷，但需要后續的取證驗證，不可完全借鑒而影響最終分析結論。

2.2 實施階段

根本原因分析的實施階段是最為關鍵的環節，也是耗時最長的階段，需要關注現場查勘、資料收集、人員訪談、過程溝通、第三方支持協助等方面的組織管理，原則上應按事先的策劃方案和分工開展工作，過程中加強信息的交流和補充，作為組織管理者應該統籌各組員在預先設定領域的工作進展情況，具體如下：

現場查勘。對于重要事件的分析第一現場的信息資料非常重要，需要事發后及時查勘收集所有基本信息，必要時事發地點要求設置隔離區，避免他人或無關人員對現場的破壞或干擾，組織調查組成員深入現場仔細取證，以往事件調查時會經常出現，現場信息不確鑿，一旦事件開始恢復處理，現場無法還原信息，這一點在消防安全事件中尤為重要（一般要采用排除法對火災起因進行逐一排除，需要現場物證支持），在質量事件中有些實體管道、閥門等開關狀態等對發生跑水、負壓事件、邊界隔離等事件至關重要，一定要強調組員細心排查并保留物證一定時期。

資料收集。事發后需要將相關上下游設計文件，程序文件，施工方案、參考對比資料、作業過程管理記錄等完整收集，可按照調查組組織分工進行，并對調查組所有成員進行共享，做到每個人員的信息都是互補的，不是獨立的。

訪談記錄。按照組織分工、現場查勘、資料收集等對事件發生時相關人員進行訪談，逐一核實基本的程序要求是否得到落實，同時需核對程序文件要求之外的過程信息是否口徑對稱，避免謊報、瞞報等現象，通過訪談可以快速感性認識對事件流程的認識，加上良好的溝通技巧可以對已收集的信息進行重要度的分類，使得后續調查工作更加有針對性。

過程碰頭、信息互換、討論拓展。調查不是孤立進行的，一個團隊必須進行有機合作，經常在一些事件調查過程中看到，組員們按照自身分工領域研究琢磨，最后由牽頭人匯總信息后再確認，這種組織形式可能會使調查效率低下，反復調查取證。為了更加高效，組織者可定期組織內部溝通會，分享事件調查的進展情況和一些分析判斷，進行組員間的信息互換，通過內部溝通會及時提醒，會更加明確調查的方向，即使有偏離也能及時發現并調整，起到事半功倍的效果。

模擬實驗、理論計算。有些事件的發生過程需要進行一定的理論計算或模擬試驗才能準確的判定問題所在，否則整個調查報告說服力尚顯不夠，甚至會冠以推測事件根本原因的嫌疑，例如火災事件中材料的防火性能測試、隱蔽工程異常事件等等，但理論計算畢竟由于基準信息交叉干擾無法展現其科學性，在條件成熟的條件下，可優先采用同條件模擬試驗進行判斷，但一般條件苛刻，投入較大，需慎重選擇。

分析手段。調查的客觀性和說服力主要集中體現在所選擇的分析手段，必須將收集的信息，逐一核對篩選后進行邏輯排列，通過合適的分析手段進行加工，目前分析的工具很多，如魚刺圖、對比分析法、故障樹、屏障分析法等，上一章節對各種分析方法的適用性及優缺點進行了介紹，可根據事件的特性選擇適宜的分析方法。但一定要關注分析方法不能死板硬套，需要靈活應用。

2.3 報告階段

根本原因分析報告是調查整理分析結果的最終體現，其目的在于通過科學的分析手段，結合調查過程的取證，找出事件發生的根本原因，針對根本原因擬定后續糾正措施預防重發，而不是為了追究當事人的責任。同時報告編制也是對整個調查分析活動的系統梳理，可以發現邏輯鏈條上各環節銜接的完整性，編制報告時盡可能條例式的陳述方式并附上調查分析過程中的重要圖表，使得分析過程簡單明了、一目了然。報告分析階段必須保證以下幾個方面：

事件信息完整，邏輯性無偏差。報告中應該對事件發生的基本信息、狀態、結果等進行介紹，并對導致事件發生的各環節逐一分析和排除。

報告力求簡潔明了，主次分明。報告緊扣事件發生環節采用有效地分析方法進行邏輯判斷，但篇幅不宜過長，盡量讓讀者一眼就能識別事件的根本原因，時常會出現調查報告為了追求信息的完整性，致使篇幅過長，讓人乏味厭煩，適得其反。

溝通確認。報告編制當中往往會發現問題的邏輯性不強或需要再次補充調查，或者信息不明確，應及時與被調查方進行再次溝通確認，避免在未完全呈現事實前妄加推論，對于并非十分肯定的信息需要再三確認，不可主管臆斷，造成信息失真。

客觀獨立。為保證事件調查報告的客觀公正，有些調查組往往在初稿階段會征求被調查方意見，被調查方由于立場問題會有意弱化責任而進行澄清，可能會影響調查組織的獨立性而導致偏差，調查組應高度關注。

科學性。分析過程中應該采用較為科學的統計分析方法，多引用圖表、數據、演示、動畫等多種表現形式闡述分析論點和結論，使得報告生動突出、層次明晰、證據直觀、規律顯明。

根本原因分析過程中應注意的問題

事件根本原因分析的組織管理，除了關注上述章節中探討的準備、實施、報告三個階段外，成功與否還得關注以下因素。

領導階層的支持與參與

調查團隊運作的實際功能發揮

落實經驗反饋預防重發，代替責怪懲罰的文化。

根本原因分析過程中還可在以下幾個方面進行優化，以更好地發揮機制的運行效果：

可將根本原因分析作為中高層管理人員及專業技術人員的必修課之一，以提升員工對異常事件的分析和組織技能；

根本原因分析過程中，決策層、管理層不應過多地關注缺陷本身，也不應單純地追求個人責任，更多地關注從中吸取經驗教訓，營造“不責備”氛圍，激勵相關人員正視自身的失誤，主動提供相關信息；

還應對實際的和潛在的后果進行透徹分析，凸顯出組織剩余的防線，便于縱深防御體制的建立；

為提升分析報告的編制質量，提高員工的積極性，企業可建立對優秀案例分析報告的評優機制，并定期進行評選、激勵。

3 結語

綜上所述，對于不同級別、不同性質、不同環境、不同條件下的發生的異常事件，需要明確調查分析的導向和目的，選擇最為合適的方法進行調查。雖然目前事件調查分析的方法和技巧在日益完善，但為了保證調查分析工作的有序開展，確保調查結論的準確性，制定有效措施預防事件重發，加強調查分析過程的組織管理是不可或缺的，準備、實施、報告三個階段任何一方面出現偏差均會直接影響調查結論。所以只有在調查技能和過程的組織管理兩方面得以保證的情況下才能高效準確的找出根本原因，使得工程建設階段安全質量事件的管理更加規范有效，企業組織管理體系才能持續改進。

參考文獻

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