肺功能低下患者電視胸腔鏡下肺葉切除術后肺功能觀察

彭海軍，段小亮，李建行，周 宇，魏 蘭，秦學博，馮軍鵬，王 斌，徐偉樂

(河北省胸科醫院，石家莊050041)

肺切除術是治療肺部良惡性疾病的重要手段，隨著胸部外科手術及麻醉、護理技術的不斷提高，特別是胸腔鏡手術技術的進步，肺切除術適應證也不斷擴大，使以往因肺功能低下而不適合手術的患者獲得手術治療的機會。近年來，隨著電視胸腔鏡廣泛應用，胸腔鏡輔助下的微創胸外手術范圍不斷擴大。與常規開胸手術相比，電視胸腔鏡手術創傷小，時間短，失血少，疼痛輕，不破壞胸壁的完整性，對心肺功能影響少，尤其是肺功能損害小。本研究觀察了肺功能低下患者電視胸腔鏡下肺葉切除術后的肺功能，并與同期肺功能低下行常規開胸單肺葉切除手術患者比較?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2013年5月我院收治的肺功能低下患者120例，納入標準:術前肺功能第1秒用力呼氣量分數(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%，最大分鐘通氣量(MVV)% ＜60%;動脈血氧分壓(PaO2)＜80 mmHg。所有患者根據手術方式分為兩組，胸腔鏡組(60例):男37例，女23例;年齡26～76歲，平均52歲。中度通氣功能障礙(MVV%為50%～60%或FEV1%為40%～60%或FEV1為1.0～1.8 L)43例，重度通氣功能障礙(MVV%＜50%或FEV1%＜40%或FEV1＜1.0 L)17例。肺癌30例，支氣管擴張21例，肺結核繼發咳血9例。行左肺上葉切除9例，左肺下葉15例，右肺下葉13例，右肺中葉5例，右肺上葉18例。開胸組(60例):男38例，女22例;年齡25～71歲，平均51歲。中度通氣功能障礙54例，重度通氣功能障礙6例。肺癌16例，支氣管擴張22例，肺結核繼發咳血19例，肺膿腫3例。行左肺上葉切除9例，左肺下葉15例，右肺下葉12例，右肺中葉5例，右肺上葉19例。

1.2 手術方法 兩組患者均采用復合麻醉，采用雙腔支氣管插管，單側通氣。所有患者均接受單肺葉切除。胸腔鏡組:取腋中線第7或第8肋間進胸置入胸腔鏡頭，主操作孔于腋前線第5肋間(3～4cm)，輔操作口選取肩胛下第7或8肋間。開胸組:采用常規后外側切口，選取5或6肋間隙進胸，切口從肩胛后直至鎖中線附近，逐層切斷胸壁肌肉進胸。胸內操作同標準肺葉切除。

1.3 肺功能檢測方法 采用i-STAT 300型便攜血氣分析儀檢測術前及術后 1、2、3 d PaO2、PaCO2，使用MASTER SCREEM型肺功能儀測量術前及術后15 d、3 個月 FVC、FEV1%、MVV。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FEV1%、FVC、MVV%比較 結果見表1。

表1 兩組手術前后FEV1%、FVC、MVV%比較(±s)

表1 兩組手術前后FEV1%、FVC、MVV%比較(±s)

注:與開胸組比較，*P ＜0.05;與同組術前比較，△P ＜0.05

組別 FEV1% FVC(L)MVV%胸腔鏡組術前 45.0±7.4 1.44± 0.28 53.6±8.2術后15 d 51.0±8.2* 1.59±11.20* 53.4±9.4*術后3 個月 54.0±9.0 1.63± 7.80 55.2±8.6開胸組術前 47.0±7.2 1.55± 0.21 54.7±7.3術后15 d 49.0±8.4△ 1.58±11.20△ 48.5±8.7△術后3個月53.0±7.8 1.62± 7.30 55.3±8.3

2.2 兩組PaO2、PaCO2比較 結果見表2。

表2 兩組手術前后 PaO2、PaCO2比較(mmHg，±s)

表2 兩組手術前后 PaO2、PaCO2比較(mmHg，±s)

注:與開胸組比較，*P ＜0.05

組別 PaO2 PaCO2胸腔鏡組術前 67.5± 7.3 43.2± 5.5術后1 d 66.2± 9.4* 43.3± 7.6*術后2 d 67.2±10.2* 41.2± 9.3*術后3 d 67.7± 9.8* 41.2± 8.7*開胸組術前 68.2± 5.5 41.3± 4.8術后1 d 64.3± 8.5 45.3± 8.4術后2 d 64.9± 9.2 44.7± 8.6術后3 d 65.7±10.6 43.2±10.7

3 討論

多年來，常規開胸術常用于胸科疾病的診斷治療，由于常規開胸術中胸部各層肌肉的切開和肋骨的牽拉或斷裂，以及術中損傷胸背神經、肋間神經，造成術后嚴重胸痛或肌肉僵直，對心肺功能影響大，尤其對患者肺功能損害較重，伴肺功能不全的患者被認為手術風險明顯增高，術后發生嚴重心肺系統并發癥的機率大，常規視為開胸手術禁忌。這部分患者往往被迫放棄手術治療，轉而行保守對癥治療，病情不能得到根本緩解。姑息保守治療往往時間周期長、疾病易反復，患者本人承受巨大肉體痛苦。

近年來，隨著電視胸腔鏡廣泛應用，胸腔鏡輔助下的微創胸外手術范圍不斷擴大，手術種類幾乎涵蓋了全部的胸外科水平［1，2］，電視胸腔鏡輔助下的胸外手術只需在胸壁打1～3個小孔或附加1個3～8cm的小切口。與常規開胸手術相比，電視胸腔鏡手術創傷小，時間短，失血少，疼痛輕，不破壞胸壁的完整性，對心肺功能影響少，尤其是肺功能損害小。有研究表明，胸腔鏡手術后患者血漿中IL-6、IL-8、IL-10等細胞因子和CRP升高水平低于常規開胸患者;胸腔鏡肺葉切除后肺炎發生率是1.2% ～5.6%，而開胸手術肺葉切除后肺炎發生率為9.0%～16.3%［3］;腔鏡的放大成像系統及精密先進的腔鏡操作器械，使手術時的視野及解剖結構更加清晰，術中操作更加精細準確，對周圍正常組織和器官的損傷更少，術后臟器功能恢復快［4］;這些因素都減少了術后心肺并發癥的發生［5］。文獻［6，7］報道，胸腔鏡手術對肺功能的損害較輕，主要表現在術后早期，患者皮膚、肌肉損傷小，疼痛較輕，可以較早咳嗽排痰及下床活動，促進肺功能恢復，減少了術后肺部并發癥(PPC)的發生。胸腔鏡手術對呼吸功能影響較小，擴大了胸部手術適應證。這種結果對肺功能差、年老體弱的患者有重要意義。

肺切除術后的轉歸與患者的術前肺功能情況、病變性質、手術方式等關系密切。肺切除術對肺功能可以產生不同的影響，肺葉切除手術共性的風險使術后肺功能降低。文獻［8］報道，低肺功能患者術后并發癥主要為心肺并發癥，而死亡的主要原因為呼吸衰竭。肺切除手術引起患者呼吸生理紊亂、術中肺組織容量的減少、膈肌的運動障礙及手術創傷等導致肺功能不同程度的損害，術后因咳嗽受限、臥床運動量減少及手術應激降低機體免疫力等，更加誘發PPC。本研究顯示，胸腔鏡組術后1～3 d PaO2較開胸組升高，PaCO2較開胸組降低;而胸腔鏡組術后15 d FEV1%、FVC、MVV%較開胸組升高。這是因為兩種手術切口對呼吸肌的損傷完全不同。開胸組廣泛切斷肌肉，撐開器撐開胸肋骨，對呼吸肌的破壞面積大，損傷肋間神經，切口長，術后患者疼痛程度重，限制了胸壁肌肉的運動，損害了呼吸原動力;而胸腔鏡胸外手術則只順肌纖維方向分開創口，不用撐開肋間，充分保護了呼吸肌。手術切口的減小有利于術后早期肺功能的恢復，這跟呼吸肌功能得到保護有一定關系。胸腔鏡手術良好的視野及精密器械的應用，術中對肺組織的牽拉、擠壓減少，明顯減少了對周圍正常組織及臟器的額外損傷，縮短了手術時間，術后臟器功能恢復快。有文獻［9］報道，小切口與標準開胸手術早期的用力吸氣量及用力呼氣量有顯著性差異。本研究結果亦證明了上述觀點，即胸腔鏡手術對患者肺功能干擾小，術后恢復快。本研究還發現，兩組術后3個月FEV1%、FVC、MVV%比較無統計學差異，由此發現兩者差異無顯著性，也就是說就遠期來說，肺功能遠期恢復與手術方式的關系不大，考慮原因為術后3個月減少了早期胸部傷口疼痛、包扎等限制因素，并且亦有肺切除術術后，剩余肺組織代償、得到充分膨脹的原因［10］。Sekine等［11］認為，中重度COPD患者仍有一定的肺功能儲備。也有人報道，COPD患者肺葉切除后肺功能有所改善，而肺減容術甚至可以顯著改善嚴重COPD 患者的肺功能［12，13］。此外亦有報道，COPD合并肺癌患者與沒有COPD的肺癌患者相比，肺葉切除后肺功能的改變，前者明顯小于后者。

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