肝硬化門靜脈高壓癥患者術后早期應用特利加壓素效果觀察

張 磊，劉志峰，趙建萍，王 健，李廣鎮(zhèn)，劉飛龍，張萬廣

(1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢430030;2泰安市中心醫(yī)院)

肝硬化門靜脈高壓癥在我國是常見病，其發(fā)病率和致死率高，每年新發(fā)病例高達數(shù)十萬人［1，2］。斷流術是治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要術式之一，也是我國應用最為廣泛的術式［3］;但手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多(如創(chuàng)面滲血、腹腔和胸腔積液、胰漏等)。2011年4月～2013年10月，我們在肝硬化門靜脈高壓癥患者術后早期應用特利加壓素，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝硬化門靜脈高壓癥患者56例，男34例，女22例;年齡19～71歲，平均48.3歲。所有患者均經(jīng)超聲檢查證實。其中肝炎后肝硬化39例，血吸蟲肝硬化12例，門靜脈海綿樣變性2例，酒精性肝硬化3例。肝功能Child分級A級10例，B級37例，C級9例。既往有上消化道出血病史41例。18例患者因消化道大出血入院，嘔血并黑便11例，以黑便為主7例。胃鏡檢查顯示重度曲張41例，中度曲張15例。PT延長時間(3.7±1.5)s。所有患者隨機分為觀察組25例和對照組31例。

1.2 手術及術后早期應用特利加壓素方法 所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，均行脾臟切除+賁門周圍血管離斷術，手術完畢后均常規(guī)放置脾窩引流管。觀察組術后當天開始應用特利加壓素，首劑量2 mg緩慢靜注，然后6 mg加入60 mL生理鹽水用微泵注射維持24 h，術后3 d停藥。對照組術后未給予特利加壓素。另外，術后兩組均給予禁食、吸氧、臥床休息、預防感染、滴注埃索美拉唑(阿斯利康制藥有限公司)抑制胃酸分泌、維持水電解質(zhì)平衡、護肝及營養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察方法 記錄手術時間、出血量及輸血人數(shù)、輸血量，靜脈采血，使用血常規(guī)檢測儀和血液生化分析儀檢測兩組術后第1、3、5、7天血紅蛋白、紅細胞壓積、肌酐、尿素氮，觀察術后腹腔引流量和胸腔積液發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、出血量及輸血人數(shù)、輸血量比較觀察組手術時間(170±18)min、術中出血量(390±80)mL、術中輸血4例、輸血量(450±100)mL，對照組分別為(160±24)min、(410±90)mL、5例、(500±98)mL，兩組比較，P 均 ＞0.05。

2.2 血紅蛋白、紅細胞壓積、肌酐、尿素氮水平比較結果見表1。

2.3 出血停止時間及并發(fā)癥比較 兩組均無圍手術期死亡，術后均平穩(wěn)出院。術后均未出現(xiàn)肝性腦病、肝功能衰竭。觀察組及對照組出現(xiàn)創(chuàng)面明顯滲血分別為2、3例，兩組比較，P＞0.05。觀察組及對照組出血停止時間分別為(15.2±3.4)、(21.8±6.8)h，兩組比較，P ＜0.05。觀察組及對照組出現(xiàn)胰漏分別為4、5例，兩組比較，P＞0.05。觀察組術后第1天發(fā)生胸腔積液1例(4.0%)、腹腔引流量(350.8±28.7)mL，對照組分別為 2 例(6.5%)、(371.3±38.9)mL，兩組比較，P 均 ＞0.05;觀察組術后第3天發(fā)生胸腔積液2例(8.0%)、腹腔引流量(267.5±39.2)mL，對照組分別為5 例(16.1%)、(342.6±44.1)mL，兩組比較，P 均 ＜0.05;觀察組術后第5天發(fā)生胸腔積液1例(4.0%)、腹腔引流量(77.2±12.6)mL，對照組分別為 4 例(12.9%)、(110.8±11.6)mL，兩組比較，P 均 ＜0.05。

表1 兩組不同時點血紅蛋白、紅細胞壓積、肌酐、尿素氮水平比較(±s)

表1 兩組不同時點血紅蛋白、紅細胞壓積、肌酐、尿素氮水平比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 血紅蛋白(g/L)紅細胞壓積(%)肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)觀察組術后第1 天 106.6±25.7*31.3±2.9*150.8±28.7*8.2±1.3*術后第3 天 113.1±21.5*34.4±4.9*150.5±31.2 7.6±1.8*術后第5 天 119.2±38.3*37.8±4.7*147.9±12.3 7.7±2.1*術后第7 天 128.6±37.5*41.9±5.6*138.6±14.9 7.4±1.9對照組術后第1 天 95.4±13.3 28.2±3.1 170.3±34.6 9.8±1.2術后第3 天 99.1±14.0 30.4±4.2 157.9±40.1 9.4±2.0術后第5 天 104.8±34.9 32.5±3.3 150.6±21.8 8.4±1.6術后第7天110.3±28.7 36.8±4.1 144.1±25.6 7.8±1.7

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥最嚴重的并發(fā)癥，首次出血患者的病死率高達30%［1］。初次出血后，大部分患者隨后會反復出血［2，3］。門靜脈高壓癥的外科治療主要是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進［1，2］。手術方式主要有分流和斷流術。分流手術的優(yōu)點是門靜脈壓力下降明顯，控制活動性出血的有效率高［4］;其缺點是技術復雜、術后肝性腦病發(fā)生率高，同時降低了門靜脈對肝臟的血液灌注，對術前肝功能要求較高［5］。斷流術是我國臨床上應用最為廣泛的斷流術式，這種術式優(yōu)點是可以同時處理曲張靜脈破裂出血和脾功能亢進，保證入肝血流灌注［3］;但由于手術創(chuàng)傷較大，術后易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、胸腔和腹腔積液和胰漏等并發(fā)癥。其中，創(chuàng)面大量滲血是導致患者再次手術的主要原因［6］。

特利加壓素是血管加壓素類似物，現(xiàn)在已經(jīng)用于防治食管胃底靜脈曲張破裂出血。特利加壓素進入體內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮肽酶酶切斷后，緩慢釋放賴氨酸加壓素，并特有選擇性收縮腸系膜動脈和胃腸道毛細血管床，減少門靜脈血流量，降低門脈壓力，其可將門脈壓力自35～40cmH2O降低至20～25cmH2O;門靜脈血流量自1.0 ～1.1 L/min 降至 0.5 ～0.7 L/min［7～9］。同時，特利加壓素還可以通過降低門靜脈壓力，減少脾臟及腸系膜血流，減少腹水形成;通過血管收縮使內(nèi)臟血流重分布，增加腎臟灌注，血液中血管活性物質(zhì)濃度降低，增加腎臟水鈉排泄。

斷流術后創(chuàng)面滲血的主要原因為凝血機制差，凝血物質(zhì)合成減少;門靜脈系統(tǒng)壓力高，其屬支斷端滲血［10］。本研究顯示，觀察組創(chuàng)面滲血少于對照組，血紅蛋白、紅細胞壓積高于對照組，說明門靜脈高壓癥術后特利加壓素對減少創(chuàng)面滲血有很好的作用。腹水是斷流術后最常見并發(fā)癥之一，多重機制導致門靜脈高壓癥術后腹水的形成。本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后第1天肌酐水平及術后第1、3、5天尿素氮水平低于對照組，且胸腔積液發(fā)生率和腹腔積液引流量低于對照組，提示特利加壓素可以有效增加尿量排泄來減少胸腹腔積液。

總之，門靜脈高壓癥患者術后早期應用特利加壓素可降低肝硬化門靜脈高壓癥患者門靜脈壓力，減少創(chuàng)面滲血，改善腎功能，減少胸腹腔積液發(fā)生。

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