基層醫院通過對自身抗體的臨床意義解讀辨識風濕免疫疾病

王欣 李浩 羅艷青 賴愛云

基層醫院通過對自身抗體的臨床意義解讀辨識風濕免疫疾病

王欣 李浩 羅艷青 賴愛云

基層醫院醫生通過對ANA、ANCA、APL、ENA等自身抗體地認識, 結合患者臨床表現,盡可能的在基層醫院診療中辨識風濕免疫疾病, 減少對患者漏診誤診的幾率, 提高對風濕免疫疾病的診斷率, 從而推動基層醫生對風濕免疫系統疾病的認知以便更好地為患者服務, 做好居民健康守門人。

基層醫院；自身抗體；風濕免疫疾病

昆明市官渡區中醫骨科醫院為一所基層醫院, 即社區衛生服務中心, 因為醫院有骨科診療的傳統優勢, 在覆蓋昆明經濟技術開發區阿拉街道辦事處近10萬人口的基本醫療服務過程中, 每年骨科疾病的就診量4000余人次, 而其中一部分以腰腿痛為主述來就診的患者當中, 有很多患者通過HLD-B27, ANA, ENA檢測后發現不是簡單地骨科問題而是骨關節炎、強直性脊柱炎等風濕免疫疾病, 因此本文通過對風濕免疫自身抗體的重新認識, 提示作為基層醫生, 只要認識到自身抗體檢測的重要性, 就有可能將風濕免疫疾病篩查出來, 提高疾病的正確診斷率。

1 正確認識

1.1 認識盲區 在基層由于醫生對風濕免疫疾病的不夠重視, 再加上檢測手段有限, 使得其認識不到位。不少非專科醫生對風濕免疫病的認識存在誤差, 據統計有 70%~80%的患者長期得不到及時、有效、正確的治療, 有的患者因誤診誤治而導致殘廢、癱瘓甚至死亡。普及風濕免疫病診治知識、最大限度提高風濕免疫病患者專科就診率, 是風濕免疫專科發展建設的重要方向和艱巨任務。［1］

1.2 加強檢驗手段 重新認識風濕免疫疾病：作為基層醫院, 本院采取委托檢驗的方式, 每一位可疑患者的血樣均通過第三方獨立檢測機構-昆明金域醫學檢驗中心來完成,以提高其準確性、客觀性。從2011~2013年因為腰腿痛、不明原因發熱、關節疼痛、肌無力等癥狀送檢的478份樣本中最終呈現陽性的有324份, 隨后患者轉診上級醫院符合287份, 符合率在74.7%, 極大提高了基層醫生在就診患者中的口碑, 同時也減少了誤診率, 提高了風濕免疫系統疾病的篩查率。

2 檢測手段的再認識

2.1 識辨自身抗體檢測的重要性 自身抗體是指抗自身細胞內、細胞表面和細胞外組織成分的抗體, 其相應的抗體有抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗磷脂抗體、類風濕因子、抗線粒體抗體等。目前臨床應用檢測自身抗體的主要免疫學實驗技術種類有：間接免疫熒光法(IIF)、酶免疫測定法(EIA)、顆粒凝集法(PA)、免疫雙擴散法(ID)、免疫電泳(IEP)、放射免疫檢驗(RIA)和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)等。

2.2 增加檢測手段 基層醫生往往需要首先結合患者的臨床表現, 是可以篩查出一些風濕免疫疾病的。如骨關節炎患者癥狀：多為 45 歲以上的中老年人, 發生骨關節炎的關節以膝、髖關節較為常見。關節疼痛的特點為:早期為輕至中度間歇性鈍痛, 活動后加重, 休息后可以緩解。再如強直性脊柱炎患者往往會出現腰背部或骶髂部出現間斷的疼痛和(或)發僵, 晨起時僵硬明顯；隨著病情發展, 夜間疼痛加重,翻身困難。以后發展為持續性疼痛和發僵。不對稱的下肢大關節炎或單關節炎, 其中以膝、髖、踝和肩關節常見。以及肌腱末端炎、臀部或髖關節痛、結膜炎、骶髂關節和椎旁肌肉壓痛陽性, 脊柱某個方向運動受限。以及胸廓擴展范圍縮小及頸椎后突等［2］。同時結合風濕免疫檢測技術來做出診斷。但是不同檢測技術的敏感性和特異性存在差別, 自身抗體的檢測常常因為其存在精細復雜的免疫化學反應而出現交叉反應, 少部分正常人可存在低滴度的自身抗體, 故不能僅憑某一種自身抗體的存在而診斷為某一特定的自身免疫性疾病。如同分析任何檢測結果一樣, 自身抗體的陽性或陰性不是診斷的唯一條件, 必須分析檢測方法的可靠性, 并密切結合臨床對檢驗結果進行分析才能得出正確的診斷［3］。

3 了解抗核抗體(autoantibody to nuclear antigen, ANA)

3.1 定義 早期ANA的定義為抗細胞核內成分的抗體, 隨著免疫學技術的應用和分子生物學的發展, 抗核抗體所針對的抗原不再局限于核內成分, 而是細胞內所有成分的抗體。有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復雜的化學組成的更廣泛的抗原成分, 這些物質除細胞核內, 在細胞器及細胞漿中也普遍存在, 目前已被認識的ANA的靶抗原就有30多種, 檢測相應抗體的結果構成了抗核抗體譜(ANAs)。

3.2 ANA的臨床指向 在許多風濕性疾病, 如系統性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病(SSc)、干燥綜合征(SS)、類風濕關節炎(RA)等均可陽性, 因此是診斷彌漫性結締組織病的篩選抗體, 是SLE診斷的必須指標。在某些特殊情況下, SLE患者也可出現ANA陰性, 可能原因是:①大量蛋白尿引起的低蛋白血癥。②靜脈穿刺時溶血, 使白細胞抗原與抗體結合。③循環抗體過量, 前帶現象。④技術操作問題。⑤實驗方法的敏感性低。⑥免疫抑制劑治療后［4］。如若與抗ds-DNA、抗Sm抗體同時存在, 則發生狼瘡性腎炎的可能性較大［5］。抗u3RNP抗體常與系統性硬化相關, 且常伴有原發性肺動脈高壓、骨骼肌和小腸受累［6］。抗Scl-70抗體似與心、腎受累無關［7］。原發性干燥綜合征、自身免疫性肝炎、自身免疫性膽管炎患者血清中也可有抗著絲點抗體陽性［8］。作為基層醫院的醫師如何有效與檢測室溝通讀懂以上各項指標, 對于基層臨床篩查風濕免疫疾病是非常有用的。

4 了解抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutropil cytoplasmic antibodies, ANCA)

4.1 陌生的ANCA 對于基層醫師來說首先弄清楚它的基本概念：ANCA是指與中性粒細胞及單核細胞的胞漿中溶酶體酶發生反應的抗體。

4.2 臨床意義 少發的疾病如韋格納肉芽腫、各種血管炎、克羅恩病等疾病的檢測往往可以通過ANCA的檢測做出診斷。如：c- ANCA對韋格納肉芽腫的特異性為95%。敏感性取決于疾病的活動性, 在初發不活動的WG中, 陽性率50%, 而活動性WG, 幾乎100%陽性。P- ANCA它可在多種免疫性疾病中出現。如各種血管炎(變應性肉芽腫性血管炎Churg-Strauss Syndrme、結節性多動脈炎和顯微鏡下多血管炎)。P-ANCA在慢性非特異性潰瘍性結腸炎(UC)中呈高特異性, 在涉及到結腸病變的克羅恩病(CD)中分布較低, 在 UC中P-ANCA對UC的敏感性為70%, 特異性為90%, 可用作UC和CD的鑒別診斷及UC的早期診斷。ANCA與疾病的活動性相關, 在經治療后的疾病緩解期ANCA滴度下降或消失［9］。

總之, 對于基層醫院來說, 了解常見的風濕免疫科特異性檢測手段和方法, 對于基層醫生來說可以起到事半功倍之效, 因為大部分風濕免疫的檢測特異性比較高, 從而增強了基層醫院的全科醫師守門人角色, 當然, 風濕免疫的檢測手段除了ANA、ANCA, 還有APL(抗磷脂抗體)(antiphospholipid antibodies)、ENA 即抗可溶性抗原 Extractable nucler antigen(抗體)等。

［1］ 方寧.七成風濕免疫病患者未能有效治療.中國中醫藥報, 2009-3-5(002版).

［2］ 栗占國.怎樣管理風濕免疫病.健康報, 2009-3-18(004 版).

［3］ 趙金霞,栗占國.風濕免疫性疾病相關抗原的研究進展.中華檢驗醫學雜志, 2006,29(8):757-760.

［4］ 李洪亮,張開紅.細胞質自身抗原與自身免疫性疾病的研究進展.泰山醫學院學報, 2006,27(5):506-508,512.

［5］ Steen VD, Lucas M, Fertig N, et al.Pulmonary arterial hypertension and severe pulmonary fibrosis in systemic sclerosis patients with a nucleolar antibody.J Rheumatol, 2007,34(11):2230-2235.

［6］ 趙小英,張萍,黃連生,等.系統性紅斑狼瘡血液系統損害及相關抗體檢測的臨床意義.中華內科雜志 , 2006,45(5):369-371.

［7］ 韓建華,李永哲.系統性硬皮病自身抗體譜的研究進展.國際檢驗醫學雜志, 2006,27(8):688-690.

［8］ 鞏路,劉國威.四種結締組織病血液系統損害與血液中自身抗體的相關性分析.天津醫藥, 2008,36(1):18-21.

［9］ Hirai Y, Iyoda M, Shibata T, et al.Lupus nephritis associated with positive MPO-ANCA in a patient with underlying autoimmune hemolytic anemia.Clin Exp Nephrol, 2008 ,10(2):380.

［10］ 李琪玲,楊益.抗心磷脂抗體的研究進展.淮海醫藥, 2006, 24(4): 封3-4.

650208 云南省昆明市官渡區中醫骨科醫院(王欣 羅艷青)；昆明學院(李浩)；昆明醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科(賴愛云)