超聲引導下心包置管在急性心包填塞中的應用

趙啟明，黃梅鳳，黃婷，劉麗敏，盧明，莫淑琳

(廣西醫科大學附屬教學醫院賀州市人民醫院超聲科，廣西賀州542899)

超聲引導下心包置管在急性心包填塞中的應用

趙啟明，黃梅鳳，黃婷，劉麗敏，盧明，莫淑琳

(廣西醫科大學附屬教學醫院賀州市人民醫院超聲科，廣西賀州542899)

目的探討實時超聲引導下心包置管引流在心臟介入術中并發急性心包填塞的應用價值。方法對20例在心臟介入術中并發的由超聲心動圖或及X線透視證實的急性心包填塞患者在實時超聲引導下心尖部或心前區置入中心靜脈導管抽吸或及引流。結果20例急性心包填塞患者全部安全有效置管成功，患者經抽吸或引流后癥狀迅速緩解，得到有效救治。操作簡單、快捷、并發癥少。結論急性心包填塞是心臟介入診療過程中嚴重的并發癥，及時和有效處理非常重要，在實時超聲引導下經皮穿刺心包置管引流是治療急性心包填塞的有效方法，而且方法簡單、安全、有效，便于臨床應用。

實時；超聲引導；心臟填塞；心包穿刺術

目前，介入治療是心血管疾病重要的治療方法。急性心包填塞是心臟介入治療的嚴重并發癥，如果不能及時發現并有效處理，其后果非常嚴重，甚至會導致患者死亡，而心包穿刺術是最好的緩解心包填塞癥狀的有效手段[1]。我院自2006年開展心臟介入診療技術以來共有20例發生急性心包填塞，均采用實時超聲引導下經皮穿刺心包置管引流或及抽吸治療，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2006年1月至2013年1月開展心臟介入治療3 500例患者，其中經皮左房室瓣球囊成形術1 358例，經皮冠狀動脈介入治療1 392例,射頻消融術750例，共發生急性心包填塞患者20例，發生率為0.57%，其中男性11例，女性9例，年齡28～72歲，平均65歲。

1.2 設備與方法應用儀器為GE-LOGIO400便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為3S-RS，配套探頭穿刺架，穿刺針為日本八光l8G-PTC穿刺針，廣東百合醫療科技有限公司生產的艾貝爾中心靜脈導管穿刺包等。心臟介入術中或術后，緊急床旁彩色多譜勒超聲心動圖示心包腔內液性暗區回聲。所有心包填塞的患者在介入室床旁或病房床旁緊急心包穿刺術：常規皮膚消毒、鋪巾，局麻后，探頭配上無菌穿刺架，在實時超聲監測下，使用穿刺引導線位于心包液性暗區內，避開胸膜腔，用l8G-PTC穿刺針沿引導線刺入心包腔液性暗區(圖1)，拔出針芯，向穿刺針置入導絲(圖2)，拔出穿刺針，擴張皮膚后，置入中心靜脈導管約12～20 cm(圖3)，拔出導絲，固定引流管，抽吸及反復沖洗或行閉式引流。

2 結果

20例急性心包填塞患者均緊急于術中或床旁在實時超聲引導下行心包穿刺置管引流或及抽吸術，全部一次性安全置管成功，抽出心包腔不凝固鮮紅色血液100～800m l，中心靜脈導管留置時間8～72 h。20例在緊急實施心前區穿刺心包腔及置管引流或抽吸術后，與臨床上輸血、靜脈補液、升壓等搶救治療后，19例急性心包填塞患者出血逐漸停止，心臟壓迫癥狀迅速緩解而治愈出院，另外1例是濕性心瓣膜病患者經皮左房室瓣球囊成形術時術中發生急性心包填塞，緊急術中置管成功后，因為年齡較大(70歲)，心功能較差，出血量大，最后全力搶救無效而死亡。20例急性心包填塞患者中，13例發生于經皮左房室瓣球囊成形術，其中死亡1例；4例發生于經皮冠狀動脈介入術；3例發生于射頻消融術中。痊愈出院的19例患者隨訪至今無一例發生縮窄性心包炎和心包肥厚。

圖1 超聲監視下穿刺針進入心包腔內

圖2 超聲監視下導絲進入心包腔內

圖3 超聲監視下引流管進入心包腔內

3 討論

急性心包填塞是心臟介入治療中最常見的并發癥之一，心包填塞發病突然、迅速，如果不能及時治療會致患者死亡。即便心包積液量僅為50～200m l，也會使其心臟的舒張充盈能力受限，造成患者死亡。急性心包填塞的原因主要是因為經皮房間隔行穿刺技術的廣泛開展，其中包括心律失常射頻消融術和心瓣膜成形術，其次也是由于復雜的冠狀動脈經皮冠狀動脈行介入治療術的開展[2]。相關研究表明，冠狀動脈的穿孔是心血管介入術中較為少見但較為嚴重的并發癥，心血管介入并發冠狀動脈穿孔后，一般會有24%～42%的患者發生心包填塞[3-5]，而心包穿刺術是最好的緩解心包填塞癥狀的有效手段，本組20例患者出現急性心包填塞，均在實時超聲動態監測下緊急術中或床旁行心包穿刺術，全部一次性置管成功，抽出不凝固血性液。實時超聲動態監測下不但可以清晰地顯示積液深度、積液的位置、心臟與心包壁層間的距離，可實時監控穿刺的過程及針尖的位置，高頻心臟探頭可以緊貼肋間皮膚，垂直于胸壁，穿刺針沿引導線進針，在胸壁與積液之間距離最短，圖像上更能清晰地顯示針尖經過的路徑，可以避免對周圍組織及血管的損傷。綜上所述，超聲動態監視下心包積液穿刺置管引流術具有實時、準確，安全、有效、并發癥少等優點，易于推廣，有較高的臨床應用價值。

超聲引導下穿刺時實時動態監測，定位準確，針尖清晰可見，可避免針尖損傷周圍組織，臨床上廣泛應用，在現代臨床醫學中占有重要的地位。既往心包穿刺是一項有危險的操作技術，由于反復多次穿刺容易出現嚴重并發癥，如心包膜反應、心臟及血管損傷、心律失常、氣胸、腹腔臟器損傷甚至死亡，國內外資料顯示其危險性高于冠狀動脈造影[6-7]。通過本組20例證實，超聲引導下經皮穿刺術具有實時動態監測、準確性高、無放射性、操作簡便快捷、費用低廉等優點，在急性心包填塞中可以迅速緩解癥狀，立刻得到有效救治，心包積液顯著減少甚至消失。而且超聲心動圖能檢出少于20m l的心包積液，成人心包積液鞋少于250m l、兒童少于150m l時，X線及CT難以發現[8-9]，心包積液深度只要大于5mm，超聲引導下穿刺基本都能成功。另外對一些包裹性心包積液、積膿，也能進行準確穿刺抽液抽膿、注藥反復沖洗或行閉式引流，避免外科手術開窗引流。雖然在超聲實時動態監測下穿刺，但操作中仍要應注意：(1)操作者技術不熟練，積液量小，應慎重；(2)女性乳房大者注意避免干擾，囑助手向上托起，充分暴露心前區；(3)穿刺點多樣化，提高心包穿刺術的成功率和減少并發癥；(4)不必要全程擴張穿刺通道，只需稍微擴張穿刺口皮膚即可，因為大量積液時，心包壓力大，穿刺口容易滲液；(5)引流速度要慢，尤其大量心包積液，心包腔內壓力較大時，避免短時間內大量積液涌出，心包腔內壓力驟降，大量血液回心導致肺水腫；(6)穿刺后應注意固定導管,避免滑出。

因此，在實時超聲監視下經皮穿刺心包腔置管引流術，集穿刺、治療于一體，此方法損傷小、風險低、操作簡便快捷、費用低廉等優點，值得臨床上廣泛應用。

[1]顧兵,朱榮峰,郭建鋒,等.超聲引導下穿刺置管治療心包積液[J].中國介入影像與治療學,2010,7(2):107-109.

[2]Holmes DR Jr,Nishimura R,Fountain R,etal.Iatrogenic pericardialeffusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era[J].JACCCardiovasc Interv,2009,2(8):705-717.

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[4]馬依彤,木胡牙提,湯寶鵬,等.心血管介入診療致急性心包填塞分析[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):232.

[5]陳宏,李占全,張薇薇,等.18例心臟介入治療患者并發急性心包填塞的臨床分析[J].中華急診醫學雜志,2008,17(1):78-79.

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[9]顧兵,朱榮峰,郭建鋒,等.超聲引導下穿刺置管治療心包積液[J].中國介入影像與治療學,2010,7(2):107-109.

Application of ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in patients with acute cardiac tamponade.

ZHAO Qi-ming,HUANGMei-feng,HUANG Ting,LIU Li-min,LU Ming,MO Shu-lin.Department of Ultrasound,Hezhou People's Hospital,theTeaching Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Hezhou 542800,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the app lication value of real-time ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in acute cardiac tam ponade during interventional cardiac surgery.MethodsTw enty patients of concurrent cardiac interventional procedures by echocardiography or X-ray confirmed as acute cardiac tam ponade were treated w ith real-time ultrasound-guided apical or precordial inserted central venous catheters drainage or aspiration.Resu lts A ll the 20 patients had the catheter safely and successfully inserted.The sym ptomswere relieved after aspiration or drainage The operation w as simp le,rapid,w ith few com plications.ConclusionAcute cardiac tamponade isa serious com plication of interventional cardiac surgery.Timely and effective treatmentof acute cardiac tamponade is very im portant.Real-time ultrasound-guided percutaneous catheter drainage of pericardial tam ponade is an effective treatment for acute cardiac tam ponade,w hich is simp le,safe and effective for clinicalapp lication.

Real-time;Ultrasound-guided;Cardiac tamponade;Pericardiocentesis

R542.1

A

1003—6350（2014）04—0585—02

2013-08-04)

趙啟明。E-mail：pingzi413@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0227