新型農村合作醫療基金籌集和管理中存在的問題及審計建議

洪+興+旺

新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。這是我國農村衛生改革發展的一項重大制度創新，是現階段農民基本醫療保障的主要形式。它是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的互助共濟的農村合作醫療制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從試點十年來的情況看，開展新農合，提高了農民的健康保障水平，有效防止了農民因病致貧、因病返貧，為保持農村穩定、促進社會和諧發揮了積極作用。從這次某縣社保審計的情況看，這項民生制度還存在一些問題，亟待引起重視并加以改進。

？箏 存在問題 ？箏

1.基金籌資方面。

新農合基金主要來自于農民繳費和政府資助，其中政府資助是大頭，農民只繳很少的一部分。政府資助中又以中央、省、市、縣按一定比例分擔，中央和省占大頭，市、縣只分擔很小的一部分。中央和省資助部分每年在相對固定的時間，都能按參合農民人數標準撥付到位，市、縣配套部分也基本沒有問題，但在參合農民繳費這一塊，存在一些現實問題。

一是農民參合的積極性不夠?，F有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民并不真正了解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢，怕把自己交的錢拿去補償別人了。參合農民在辦理住院補償時，看到那么多藥費不能報銷，一些農民有被欺騙上當的感覺，加上辦理報銷的程序繁瑣，有的地方執行政策不公等容易導致農民不滿，積極性不高。

二是收繳參合費時間不適宜。現行的參合繳費是在每年的四季度開始收繳下一年度參合費，到次年2月底結束，時間太長，浪費了人力，且這個時間農村大多數人還在外打工未回，繳費難度大。

三是當年繳費結束后，不宜再調整當年繳費政策標準。在我國現階段，農民基本上處于松散狀態，很難如行政機關般一呼百應，收繳一次參合費很不容易，要靠農村基層干部挨家挨戶上門收繳，有時遇上農戶不在家，可能要跑幾個來回，工作難度之大，可想而知。如果當年收費結束后，繳費標準再次調整，既增加了農村基層干部工作的難度，也會引起農民的抱怨。2011年4月江西省衛生廳、財政廳聯合發文，調整當年繳費標準，由30元/人.年調增到40元/人.年，而在當年2月底前已按30元/人.年標準收繳結束，再去補收這10元/人.年，困難極大，既浪費人力，也會讓老百姓反感罵人，所以當年農醫部門干脆就不再去按新標準補收，這樣就導致新標準沒能執行。

四是參合人員基礎信息錄入不全，不準確，有重復參合現象。新農合經辦機構在錄入參合人員信息時，有的信息未錄入，有的錄入有錯誤，名字有的有錯字，有的是同音字代替，沒有與身份證和戶口本上一致，有的身份證號錄入有誤，沒有與城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險信息共享，出現重復參合現象。

五是行政指標式籌資方式亟待改變。新農合籌資每年各級政府都要下達參合率指標，縣、鄉、村層層簽訂責任書，落實參合率，鄉、村基層干部挨家挨戶收繳參合費難度很大，有鄉、村政府直接墊付參合費現象。

2.基金管理方面。

新農合自2003年試點以來，農民繳費標準和政府資助力度逐年加大，尤其是政府資助部分，更是增加迅速，新農合基金規模逐年擴大。各地都在摸索基金管理的方式方法，基本做到了專戶儲存，專款專用。但在基金管理方面也存在一些需要改進的地方。

一是基金沒有實現增值保值?，F行新農合制度已實行多年，各地每年基金節余和提取的風險基金金額較大，但多數地方基金管理部門為圖省事，全部以活期存款方式存在銀行，沒有很好地發揮新農合基金的保值增值。

二是信息軟件系統建設滯后。現行的新農合統籌級次為縣級，但多數縣沒有建立縣級信息平臺，網絡建設滯后，信息化管理程度不高，參合農民報賬補償還不快捷，網上實時監管還不能完全到位，使監管存在薄弱環節，增加了新農合基金使用風險。

三是定點醫療機構監管不完善。在縣城范圍內，醫療資源有限，難以引入競爭機制，在醫患信息嚴重不對稱的情況下，相當一部分定點醫院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在虛高藥價，亂檢查，開大處方，多開藥，開貴藥，過度消費醫療服務的現象。這不但增加了合作醫療服務的支出，也增加了農民的負擔，使新型合作醫療沒有真正發揮作用。有的醫療機構還借用新農合醫療證和相關的證件編造假的住院手續，以患者名義開具處方，大肆虛開藥費，套取新農合基金。

四是新農合制度有待進一步完善。新農合制度設計的初衷是保大病，防止農民因病致貧，因病返貧，但在實際操作過程中，農民小病不住院，就不能從新農合基金中予以報銷得到實惠，加上有的醫療機構從自身利益出發，鼓動參合農民小病住院，這樣就浪費了新農合基金，大病統籌的原則起到了間接鼓勵住院的負作用，也使農民實際受益沒有預想的那么大，新農合統籌基金實際補償比例低，導致基金結余金額和結余率過大。

五是農村衛生基礎設施落后。長期以來，農村衛生基礎設施滯后，鄉鎮衛生院房屋破舊，一些貧困地方的衛生站甚至存在危房，醫務人員短缺，且整體素質不高，長期得不到培訓，技術骨干嚴重流失，很難滿足農民日益增長的、多層次的醫療需求。甚至在農村出現到縣，鄉鎮醫院看錯病，導致死亡的案例發生，嚴重制約了新型合作醫療制度的有效運行。

？箏 審計建議 ？箏

針對上述問題，如何更好地發揮新型農村合作醫療制度的社會效益和新農合基金的使用效益，提幾點審計建議。

一是抓好宣傳發動，提高農民參合率。要采取多種形式，全方位、多層次地廣泛宣傳新農合政策，讓農民充分了解新農合的目的、意義、權利、義務，提高廣大農民群眾的健康和風險意識，用受益農民的典型事例現身說法，了解農民所思所想，對癥下藥，才能大大提高農民參合積極性。

二是進一步規范籌資機制。要相對固定在每年春節前后各一個月時間，以各村民小組為單位，集中收繳參合費。下一年度參合繳費標準若有調整，應該在當年四季度前下達。

三是調整新農合基金存款結構，確保保值增值。在確保新農合基金支付能力的前提下，將新農合基金從原來單一的活期存款結構，調整為“活期存款+三個月定期存款+半年定期存款+一年定期存款+三年定期存款”結構，甚至可將提取的新農合風險基金存為定期五年，前者比例可設為1：1：2：4：2，使新農合基金增加利息收入，確保新農合基金保值增值。

四是建立省級新農合信息系統。在各省新農合組織機構設置、制度設計和實施模式不統一的情況下，由各省衛生部門負責建立省級新農合信息系統，并能與全國新農合信息系統和醫療機構信息系統實現無縫對接。要充分利用已有的計算機網絡資源和信息資源，避免重復建設和資源浪費。要用科學的業務流程優化信息系統建設，利用高效的信息系統使業務流程更加規范。要充分考慮未來發展需要并結合本地實際，合理選擇適宜的技術方案，并探索與當地綜合衛生管理信息系統的資源共享與信息交流，使相關信息得到充分有效的利用。具體來講，信息系統的建設要達到農民參合、就診、報賬、補償“一卡通”標準要求，既方便參合農民，也能實時對醫療機構進行監管，降低基金風險。如：將參合關鍵信息設置成必填項（姓名、身份證號等），并與公安戶口信息共享，防止錄入的姓名、身份證號有誤；與城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險信息共享，避免出現重復參合現象；與衛生物價部門核定的藥品、檢查費用標準信息共享，防止醫療機構虛高藥價，亂收費，實現對醫療機構的有效監管；與醫療機構住院信息共享，能自動計算出補償金額，防止政策執行不公等。

五是加強農村衛生基礎建設。要加強農村醫療衛生基礎設施建設，健全縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務體系和網絡。以加強縣、鄉醫療衛生機構能力建設為重點，通過整合現有衛生資源，集中力量在每個鄉鎮辦好一所公立衛生院，更好地承擔農村疾病預防控制、基本醫療、健康教育等公共衛生工作。加強農村基層衛生技術人員的培訓，建立終身教育制度，提高農村衛生人員的專業知識和技能?？h級醫院要建立對鄉、村醫療機構的定點幫扶制度。要制定政策引導醫學院校畢業生到農村基層從事志愿服務。

六是進一步完善新農合制度。要積極適應新型農村合作醫療籌資政策的變化，提高重特大疾病保障水平，從住院補償、重大疾病保障水平、住院費用結算方式等多方面完善新農合統籌補償方案，合理確定各級醫療機構住院起付線和住院補償封頂線，進一步擴大基本藥物目錄和重大疾病保障范圍，將本地易發多發的疾病納入重大疾病保障范圍，提高補償標準，擴大參合農民受益面，減少基金節余金額和節余率，使參合農民得到真正的實惠。實行門診統籌，對某些重大疾病和慢性病的非住院治療費用給予適當補償，破解大病統籌原則鼓勵間接住院的弊端。

（作者單位：九江市審計局）