乳腺癌前哨淋巴結不同檢測方法效果研究

董義臣

[摘 要] 目的：研究染色法、同位素法、聯合法3種不同檢測方法對乳腺癌前哨淋巴結檢測的影響。方法：選取2007年9月～2013年11月在我院就診的早期女性乳腺癌患者為研究對象，將患者隨機分為3組，藍染料組、核素組、聯合組。比較各組乳腺癌前哨淋巴結活檢的成功率、準確率及假陰性率。結果：與單純使用染料的方法相比，聯合法的假陰性率顯著性降低，差異有統計學意義。與單用染料組及核素組相比，聯合法發現的SLN數較多，但無統計學差異。結論：聯合應用染料及同位素示蹤較單一方法更能提高前哨淋巴結檢測的成功率，降低假陰性率。

[關鍵詞] 乳腺癌；前哨淋巴結活檢；方法

中圖分類號：R737.9 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）03-008-03

[Abstract] Objective： To observe the effects of staining， isotopes and combined tests on Sentinel Lymph Node（SLN） of breast cancer. Methods： Picking women patients in our hospital with early breast cancer as study objects and randomly dividing them into 3 groups as blue dye， nuclide and combined ones to compare the success rates， accuracy rates and false negative rates of each groups sentinel lymph node biopsy of breast cancer. Result： Compared with that of single dye usage， the combined test group showed a significantly lower false negative rate； Compared with those of single dye usage and nuclide， the combined test group found more SLN number， yet without statistical differences. Conclusion： A combined application of dyes and isotopic tracing shows a better success rate of sentinel lymph node test and a lower false negative rate than single test.

[Key words] breast cancer；sentinel lymph node biopsy；methods

近年來，國內保乳術、術后I期重建等乳腺癌外科治療取得很大進展，改善乳腺癌患者術后生活質量起到重要作用。國內保乳術的比例已接近國外發達國家，但是由于觀念、技術等原因，國內前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）開展比例低于歐美國家。前哨淋巴結活檢具有簡單、安全、可信、可重復性高、假陰性率低的特點，大大改善了腋窩后遺癥[1]，在早期乳腺癌患者中，有取代傳統腋窩淋巴結清掃的趨勢，為乳腺癌患者進行前哨淋巴結活檢，可幫助早期患者兼顧生存率和生活質量。前哨淋巴結活檢采用示蹤劑包括藍染料和核素標記物，有研究認為操作者的熟練程度對檢測結果影響較大[2]，單用藍染料或核素示蹤劑與聯合使用藍染料和核素示蹤劑成功率和假陰性率類似。本文以本院收治乳腺癌患者為研究對象，研究采用不同檢測方法對SLNB結果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月～2013年11月在我院就診的早期女性乳腺癌患者為研究對象。患者經空心針穿刺活檢或切除活檢診斷為乳腺癌，臨床腫瘤分期為T1～T3。排除標準為①既往有腋窩手術史；②同一乳腺多原發腫瘤；③患者曾接受過術前化療。入選患者共121例，所有患者均簽署知情同意書。患者均于術前行前哨淋巴結活檢，之后39例行乳腺癌改良根治術，92例行保留乳房手術。121例患者年齡24～71歲，平均45.1歲，中位年齡46歲。乳腺原發腫瘤的部位為位于外上象限66例，54.5%；內上象限29例，24.0%：外下象限10例，8.3%；內下象限8例，6.6%%；中央區8例，6.6%。

患者隨機分為3組，藍染料組42例，單純使用亞甲藍為示蹤劑。核素組40例，聯合組39例，于術前將用99mTC標記的硫膠體注射于腫瘤皮下，術中用手提γ-探頭引導進一步確認“熱區”，結合染料法確定前哨淋巴結所在位置。

1.2 SLN檢測方法

1.2.1 藍染料 麻醉成功后，使用5mL空針，將用生理鹽水稀釋到1%的亞甲藍4mL，于乳房原發腫瘤部位注入至表面皮下組織內，如果術前或術中已行活檢，則將染料注射于殘腔壁周圍及殘腔四周表面的皮下組織內。注射劑量、方法，與腫瘤部位無關[3]。檢出所有藍染淋巴管，切除藍染淋巴結，送病理檢測。

1.2.2 核素 示蹤劑為99mTc標記硫膠體，術前注射于癌灶淺方皮下組織及癌灶周圍腺體內；原發灶已切除時，注射于原發灶所在象限乳暈下或活檢殘腔周圍腺體內。劑量：當天手術為術晨18.5MBq；隔日手術為前1d下午37MBq。手術在局麻下進行，使用便攜式探測儀（美國Neoprobe公司）檢測核素濃聚淋巴結，當腋窩剩余組織低于最高前哨淋巴結計數1/10時結束活檢。

1.2.3 聯合組 所有患者經術前核素淋巴顯像及Y探測儀初步判定內乳前哨淋巴結位置和數目。術中麻醉后注射亞甲藍注射液。結合術前核素顯像及術中Y探測儀導航指導以及部分患者染色淋巴管的示蹤作用，對有核素濃聚“熱點”的肋間和/或染色淋巴管指向的肋間切開行內乳前哨淋巴結活檢術。

1.3 觀察指標及方法

識別出SLN后行外科切除，按常規行ALND，清掃LevelI、LevelII的所有淋巴結，術后SLN與手術標本分別送病理科，行病理學檢測，記錄術前核素顯像檢查結果、術中內乳淋巴結染色情況及術后病理檢查結果。準確率計算方法為SLN（真陽性與真陰性的例數和）÷SLNB總例數×100%；假陰性率計算方法為SLN假陰性例數÷腋窩淋巴結轉移例數×100%；

1.4 統計學分析

數據以SPSS17.0軟件進行統計分析，組間定量資料比較采用t檢驗，四格表計算Fisher檢驗P值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

121例患者中115例成功確定前哨淋巴結，51例（44.3%）發現1個SLN，31例（27%）發現2個SLN，19例（16.5%）發現3個SLN，7例（6.1%）發現4個SLN。7例（6.1%）患者發現5個以上SLN。48例有轉移，67例無轉移。SLN有轉移38例，無轉移77例。18例患者的SLN是唯一轉移的腋窩淋巴結（37.5%）。

單純使用染料組42例，成功率90.4%，SLN有轉移11例，無轉移27例，假陰性病例4例，準確率為89.5%（34/38），假陰性率26.7%（4/15），具體數據見表1。

聯合應用組39例，成功率100%，SLN有轉移17例，無轉移21例，假陰性結果1例。

準確率97.4%（38/39），假陰性率5.6%（1/18），具體數據見表3。與單純使用染料的方法相比，聯合法的假陰性率顯著性降低，差異有統計學意義。與單用染料組及核素組相比，聯合法發現的SLN數較多，但無統計學差異。

3 討論

乳腺癌腋淋巴結清掃術（Axillary Lymph Node Dissection，ALND）可切除轉移的淋巴結，還可了解腋窩淋巴結的狀況，以便確定分期，估計預后，決定綜合治療方案[4]，是乳腺癌手術中的重要組成部分，然而長期以來ALND術后易出現患側上肢淋巴水腫、疼痛及其它上肢功能障礙等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。

乳腺癌普查及篩查技術的提高，使早期發現乳腺癌成為可能，不斷增加的病例數尤其是早期病例，促使臨床尋找了解腋窩淋巴結狀況的新方法，以替代早期乳腺癌常規進行的腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結最早由Cabanas 于1977年首先在陰莖癌患者中發現并命名。因其最先接觸腫瘤的淋巴引流，是腫瘤轉移最早的淋巴結而得名。SLNB已成為乳腺腫瘤外科的研究熱點。

前哨淋巴結活檢的解剖學依據是：前哨淋巴結是最先接受回流的淋巴結，此時假設發生惡性腫瘤，那腫瘤轉移到的第一站淋巴結就應該是SLN。如果這些淋巴結無轉移，則該器官該區域發生的惡性腫瘤轉移到另外的淋巴結的可能性很小，不必進一步擴大手術范圍；大樣本、前瞻性隨機試驗結果英國ALMANAc試驗[5]，意大利米蘭SNB185試驗[6]、美國NSABPB試驗[7]則均證實SLNB可以提供準確的腋窩淋巴結分期，SLNB組與腋窩清掃術組有相同的腋淋巴結陽性率。

影響SLNB推廣應用的重要因素是：假陰性率。據不同文獻報道為0%～13%[8-10]。SLNB的假陰性率與患者的年齡、腫瘤所在的部位及象限、是否行術前活檢和染料等因素無關。Martin RC[2]的一項大樣本調查顯示，年齡、組織學類型、非SLN淋巴結數目、腫瘤是否可觸及、乳腺活檢類型、示蹤劑注射部位與SLN假陰性率無關。腫瘤<2.5cm、位于外上象限、只檢出1枚SLN、外科醫生經驗少、腋窩只有1枚陽性淋巴結、采用免疫組化評估SLN為假陰性率升高的獨立相關因素。SLN假陰性原因大致包括以下幾種：

1.腋窩淋巴結的跳躍性轉移：從低位到高位是腋窩淋巴結常規轉移方式。轉移一旦呈現跳躍式，那么最先出現轉移的是高位淋巴結，但低位淋巴結卻沒有轉移征象則導致假陰性。國外文獻報道腋窩淋巴結跳躍式轉移發生率大約在3%～4%之間。

2.腫瘤位置：腫瘤的假陰性易出現在外上象限，因為外上象限靠近腋窩，從注射點發出的射線會干擾腋窩SLN的探測準確度，導致假陰性出現。但是乳暈下注射方法就可避免干擾。

3.注射核素時間點：假如距離手術時間過短而采取注射，此時核素尚未很好聚積；如果時間過長，則核素衰變；因此過短、過長均不利于SLN探測。

4.手術前活檢或與放療相關引起的的假陰性：手術或放療會造成部分淋巴引流通路中斷，原有狀態的淋巴循環會相應改變，使找到的SLN并不是真正的SLN，從而出現假陰性。

5.病理學檢查有關的假陰性：即SLN中微轉移病變并未在術中冰凍發現。術中冰凍建議以250～500?m間隔作間斷連續切片，除了常規HE染色，如果還要加做免疫組織化學檢測，就會進一步提高轉移的發現率。其實這些因素是可以通過醫生熟練操作、探討改善技術方法等來降低假陰性率。

放射性同位素法的優點是術前即在腋窩探測到“熱點”，進行標記可以使SLN位置準確，同時術前進行ECT掃描可發現位于胸骨旁的前哨淋巴結。在術中探測切除SLN以后的腋窩同位素計數可以進一步確認SLN切除的完全性，降低SLNB的假陰性率。因此本研究中使用同位素的方法檢測到的SLN較單純用染料法發現的SLN更多，但是差異未達到統計學意義。

聯合使用藍染料和放射性示蹤劑可以獲得更好的效果。當背景的放射性與SLN的放射性相似時，藍染料提供的視覺幫助有利于區分SLN與周圍組織。可進一步提高檢測成功率。

根據本研究結果，雖然通過提高操作者的熟練程度可在一定程度上提高SLNB的成功率和假陽性率，但是幾種方法中聯合使用藍染料和同位素法較單一方法具有更大優勢。

參 考 文 獻

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