不同劑量順式阿曲庫(kù)銨對(duì)小兒肌松作用比較

孟明華

[摘 要] 目的：比較不同劑量順式阿曲庫(kù)銨在小兒外科手術(shù)中的肌松作用，探討其臨床使用中最適劑量。方法： 48位患兒隨機(jī)分為3組，分別應(yīng)用2倍ED95，3倍ED95和4倍ED95的順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，觀察3組患兒肌松藥起效時(shí)間、有效作用時(shí)間、插管條件、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)。結(jié)果：3組間注射順式阿曲庫(kù)銨前及注射1～5min后心率、平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高劑量組（3倍ED95和4倍ED95）順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間、有效作用時(shí)間、體內(nèi)作用時(shí)間均短于和久于2倍ED95劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組間恢復(fù)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高劑量組能獲得較好的插管條件，與低劑量組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但3倍ED95和4倍ED95劑量組在起效時(shí)間、插管條件等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：小兒應(yīng)用3倍ED95和4倍ED95順式阿曲庫(kù)銨有著更快速的神經(jīng)肌松作用，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。3倍ED95為最合適的誘導(dǎo)劑量。

[關(guān)鍵詞] 順式阿曲庫(kù)銨；劑量；神經(jīng)肌肉阻滯；小兒

中圖分類號(hào)：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）03-011-03

[Abstract] Objective： To investigate the most proper dose of cisatracurium by comparing the neuromuscular blockade of children under cisatracurium anesthesia. Method： The study was designed as a randomized controlled clinical trial including 48 children divided into 3 groups. The onset time， effective duration， intubating condition and hemodynamic change were observed. Result： There is no statistically significant difference between heart rate and mean average blood pressure of children of 3 groups before or 1-5 minutes after the injection of cisatracurium. Higher doses of cisatracurium （3×ED95 and 4×ED95） showed onset time and effective duration were statistically significant lower and longer than lower dose of cisatracurium （2×ED95） respectively. At the same time， higher dose of cisatracurium had a better intubating condition than lower dose of cisatracurium， statistically. But no statistically significant difference was observed on onset time， intubating condition and so on between 3×ED95 and 4×ED95 dose of cisatracurium. Conclusion： The usage of 3×ED95 and 4×ED95 dose of cisatracurium provide a more effective and rapidly neuromuscular blockade in children with longer duration and hemodynamic hemostasis. 3×ED95 dose of cisatracurium is recommended as the initial dose.

[Key words] cisatracurium；doses；neuromuscular blockade；children

由于小兒各項(xiàng)生理功能未健全，所以小兒手術(shù)麻醉對(duì)肌松藥物選擇有較高要求。一些生理因素如神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育、肌肉纖維分布的不同及細(xì)胞外液容量的不同均影響非去極化肌松藥起效及恢復(fù)的時(shí)間。所以，選擇更適合小兒特點(diǎn)的肌松藥物，選擇使用更適宜的劑量，是臨床需探討的問題。順式阿曲庫(kù)銨（cisatracurium，cis）是一種中時(shí)效的芐異喹啉類非去極化肌松藥。是阿曲庫(kù)銨的一種光學(xué)異構(gòu)體，其肌松作用約為阿曲庫(kù)銨的4倍，95%有效藥物劑量（ED95）為0.05mg/kg，小于阿曲庫(kù)銨的0.20mg/kg，但其起效較慢[1]。順式阿曲庫(kù)銨不釋放組胺，心血管反應(yīng)小，是較為理想的非去極化肌松藥[2-3]。本研究通過比較2倍ED95、3倍ED95、4倍ED95順式阿曲庫(kù)銨應(yīng)用在小兒外科手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，尋找其最適使用劑量，為臨床提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月至2013年12月于我院就診，擬擇期行氣管插管全麻下外科手術(shù)的48例患兒為研究對(duì)象。入選患兒選擇年齡12-60個(gè)月，ASA評(píng)分為I級(jí)或II級(jí)。排除有心血管、肝、腎或神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀或體征的患兒，以及正在使用已知與順式阿曲庫(kù)銨有相互作用的藥物，如抗生素（氨基糖苷類和四環(huán)素類）、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥（鈣通道阻滯劑和奎尼丁）和硫酸鎂。

納入研究的48位患兒被隨機(jī)、平均分為3組，每組16人，3組患兒基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別對(duì)第1、2、3組的患兒應(yīng)用起始劑量為0.1mg/kg（2倍ED95）、0.15mg/kg（3倍ED95）、0.2mg/kg（4倍ED95）的順式阿曲庫(kù)銨。試驗(yàn)所使用方法可能的益處和并發(fā)癥告知患兒的監(jiān)護(hù)人，簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉及肌松監(jiān)測(cè) 患兒于術(shù)前30min肌注阿托品0.015mg/kg，帶靜脈留置針入室，應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、心率、血樣飽和度等。面罩吸氧，使用芬太尼1-1.5?g/kg、丙泊酚2-4 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.2mg/kg誘導(dǎo)麻醉，使用50%N2O的氧氣和異氟醚（體積百分比0.5%-1.5%）混合輔助通氣維持麻醉。患兒睫毛反射消失后啟動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉刺激，通過表面電極刺激尺神經(jīng)，每20s記錄肌松圖（2Hz/0.5s；波寬0.2ms），待穩(wěn)定基線能維持最少5分鐘后，各組按前述劑量給予每組患兒靜注順式阿曲庫(kù)銨，5-10s內(nèi)完成。神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)，待連續(xù)四個(gè)成串刺激（TOF）的第1次反應(yīng)的時(shí)間（T1）為0時(shí)行氣管插管，對(duì)插管條件進(jìn)行評(píng)級(jí)。術(shù)中每當(dāng)T1恢復(fù)25%時(shí)追加10%誘導(dǎo)劑量的順式阿曲庫(kù)銨，以呼吸機(jī)控制呼吸，調(diào)節(jié)呼氣末CO2為30-35mmHg，保溫毯保溫，注意維持患兒體溫。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法 記錄肌松藥起效時(shí)間、肌松有效作用時(shí)間等指標(biāo)。起效時(shí)間為自肌松藥注射完畢后至T1達(dá)到最大抑制的時(shí)間；阻滯維持時(shí)間為肌松藥注射完畢至T1恢復(fù)至5%的時(shí)間；肌松有效作用時(shí)間為自肌松藥注射后T1從最大抑制至T1恢復(fù)至25%的時(shí)間；體內(nèi)作用時(shí)間為肌松藥注射畢至T1恢復(fù)至95%的時(shí)間；恢復(fù)指數(shù)為Tl從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間。觀察注射前及注射后1-5min患兒的心率（HR）、平均動(dòng)脈血壓（MABP）。插管條件評(píng)估按以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：1.好：插管順利通過無咳嗽，聲帶放松、展開。2.一般：插管通過時(shí)有輕度咳嗽或肢動(dòng)。聲帶放松、展開。3.差：插管通過時(shí)有中度咳嗽或肢動(dòng)，聲帶輕度內(nèi)收。4.不能插管：聲帶未放松，緊閉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SAS9.1處理。定量數(shù)據(jù)使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用Student t檢驗(yàn)和ANOVA檢驗(yàn)正態(tài)分布的定量變量間差異的顯著性，概率值（P值）<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組給藥前后血流動(dòng)力學(xué)變化

3組患兒注射順式阿曲庫(kù)銨前及注射后1-5min內(nèi)心率及平均動(dòng)脈壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 3組肌松作用指標(biāo)比較

高劑量組（3倍ED95和4倍ED95）起效時(shí)間顯著低于低劑量組（2倍ED95）。高劑量組肌松作用阻滯維持時(shí)間和有效作用時(shí)間顯著長(zhǎng)于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4倍ED95與3倍ED95比較，肌松有效作用時(shí)間和體內(nèi)作用時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 3組插管條件比較

高劑量組比低劑量組更易獲得良好的插管條件，插管條件為“好”的比率更高。在聲帶打開比率方面，高劑量組優(yōu)于低劑量組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義。3倍ED95與4倍ED952組間的插管條件為“好”的百分比和聲帶展開的比率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

順式阿曲庫(kù)銨用于小兒麻醉可產(chǎn)生有效、安全、均一的肌松作用[5]。Jabalameli等[6]報(bào)道，注射順式阿曲庫(kù)銨后3倍ED95和4倍ED95組的心率和血壓變化幅度均小于2倍ED95劑量組，說明高劑量組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，更易達(dá)到滿意的肌松效果，在他的研究中，沒有患者因應(yīng)用肌松藥導(dǎo)致血壓下降幅度和心率提高幅度超過20%。

本研究中患者應(yīng)用大劑量順式阿曲庫(kù)銨后最大MABP和HR變化較小，且與應(yīng)用2倍ED95阿曲庫(kù)銨患者的觀察結(jié)果相近。3倍ED95和4倍ED952組插管后HR和MABP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接表明2組高劑量患兒達(dá)到的肌松效果相近。在肌松作用方面，更高劑量的順式阿曲庫(kù)銨（3倍ED95和4倍ED95）較2倍ED95的順式阿曲庫(kù)銨起效更快，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而4倍ED95組的起效時(shí)間雖比3倍ED95組更短，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即肌松作用并未隨著劑量的增加而增加，提示順式阿曲庫(kù)銨的藥效動(dòng)力學(xué)作用特點(diǎn)存在封頂效應(yīng)。魏嶸等[7]、ShangGuan等[8]的研究同樣提示類似結(jié)果，在小兒中應(yīng)用3倍ED95的順式阿曲庫(kù)銨，其起效時(shí)間、阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間、體內(nèi)作用時(shí)間均顯著長(zhǎng)于2倍ED95組，4倍ED95相比于3倍ED95在起效時(shí)間上并無優(yōu)勢(shì)，在阻滯維持時(shí)間、有效作用時(shí)間和體內(nèi)作用時(shí)間方面2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其封頂作用的機(jī)制有待進(jìn)一步驗(yàn)證。3組的肌松恢復(fù)指數(shù)相近，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明神經(jīng)肌肉阻滯一旦自然恢復(fù)，其恢復(fù)速度與給藥劑量大小無關(guān)，說明順式阿曲庫(kù)按在體內(nèi)幾乎沒有蓄積作用。

本研究中3倍ED95和4倍ED95誘導(dǎo)劑量的順式阿曲庫(kù)銨在2min時(shí)能達(dá)到相似的插管條件，且“好”的比率更高。同HR與MABP的結(jié)果類似，同樣能間接反映順式阿曲庫(kù)銨肌松作用的強(qiáng)弱與快慢，起效時(shí)間越快，肌松效果更強(qiáng)的劑量才能獲得更好的插管條件。Bluestein等[9]、劉錦慧[10]研究中同樣提示，使用順式阿曲庫(kù)銨能夠獲得較好的插管條件，且3倍ED95的順式阿曲庫(kù)銨的氣管插管條件評(píng)級(jí)要優(yōu)于2倍ED95組。

綜上所述，本研究證實(shí)了高劑量的順式阿曲庫(kù)銨能夠提供更有效、更快速的神經(jīng)肌肉阻滯，并且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，也無組胺釋放所導(dǎo)致的副作用。3倍ED95的劑量是順式阿曲庫(kù)銨在小兒中應(yīng)用的最適劑量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Mellinghoff H， Radbruch L， Diefenbach C， et al. A comparison of cisatracurium and atracurium： onset of neuromuscular block after bolus injection and recovery after subsequent infusion[J]. Anesth Analg， 1996，83（5）：1072-1075.

[2] Kirov K， Motamed C， Decailliot F， et al. Comparison of the neuromuscular blocking effect of cisatracurium and atracurium on the larynx and the adductor pollicis[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2004，48（5）：577-581.

[3] Correa C M， Sudo G Z， Sudo R T. Hemodynamic effects of atracurium and cisatracurium and the use of diphenhydramine and cimetidine[J]. Rev Bras Anestesiol， 2010，60（1）：52-63.

[4] Goldberg M E， Larijani G E， Azad S S， et al. Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients[J]. Anesth Analg， 2009，69（1）：93-99.

[5] Baraka A， Siddik S， Alameddine M. Remifentanil for modulation of hemodynamics in a patient undergoing laparoscopic resection of pheochromocytoma[J]. Middle East J Anesthesiol， 2004，17（4）：585-592.

[6] Jabalameli M， Soltani H A， Hashemi J， et al. Effect of cisatracurium versus atracurium on intraocular pressure in patients undergoing tracheal intubation for general anesthesia[J]. J Res Med Sci， 2011，16 Suppl 1：395-400.

[7] 魏嶸， 杜晶慧， 付月珍， 等. 2倍95%的有效藥物劑量采用預(yù)注給藥對(duì)兒童順式阿曲庫(kù)銨藥效學(xué)的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2012，35（2）：108-110.

[8] ShangGuan W， Lian Q， Li J， et al. Clinical pharmacology of cisatracurium during nitrous oxide-propofol anesthesia in children[Z]. Elsevier， 2008： 20， 411-414.

[9] Bluestein L S， Stinson L J， Lennon R L， et al. Evaluation of cisatracurium， a new neuromuscular blocking agent， for tracheal intubation[J]. Can J Anaesth， 1996，43（9）：925-931.

[10] 劉慧錦. 不同劑量順式阿曲庫(kù)銨在小兒麻醉中肌松效果的比較[J]. 醫(yī)學(xué)信息：中旬刊， 2011，24（5）：1742-1743.

[2] Kirov K， Motamed C， Decailliot F， et al. Comparison of the neuromuscular blocking effect of cisatracurium and atracurium on the larynx and the adductor pollicis[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2004，48（5）：577-581.

[3] Correa C M， Sudo G Z， Sudo R T. Hemodynamic effects of atracurium and cisatracurium and the use of diphenhydramine and cimetidine[J]. Rev Bras Anestesiol， 2010，60（1）：52-63.

[4] Goldberg M E， Larijani G E， Azad S S， et al. Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients[J]. Anesth Analg， 2009，69（1）：93-99.

[5] Baraka A， Siddik S， Alameddine M. Remifentanil for modulation of hemodynamics in a patient undergoing laparoscopic resection of pheochromocytoma[J]. Middle East J Anesthesiol， 2004，17（4）：585-592.

[6] Jabalameli M， Soltani H A， Hashemi J， et al. Effect of cisatracurium versus atracurium on intraocular pressure in patients undergoing tracheal intubation for general anesthesia[J]. J Res Med Sci， 2011，16 Suppl 1：395-400.

[7] 魏嶸， 杜晶慧， 付月珍， 等. 2倍95%的有效藥物劑量采用預(yù)注給藥對(duì)兒童順式阿曲庫(kù)銨藥效學(xué)的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2012，35（2）：108-110.

[8] ShangGuan W， Lian Q， Li J， et al. Clinical pharmacology of cisatracurium during nitrous oxide-propofol anesthesia in children[Z]. Elsevier， 2008： 20， 411-414.

[9] Bluestein L S， Stinson L J， Lennon R L， et al. Evaluation of cisatracurium， a new neuromuscular blocking agent， for tracheal intubation[J]. Can J Anaesth， 1996，43（9）：925-931.

[10] 劉慧錦. 不同劑量順式阿曲庫(kù)銨在小兒麻醉中肌松效果的比較[J]. 醫(yī)學(xué)信息：中旬刊， 2011，24（5）：1742-1743.

[2] Kirov K， Motamed C， Decailliot F， et al. Comparison of the neuromuscular blocking effect of cisatracurium and atracurium on the larynx and the adductor pollicis[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2004，48（5）：577-581.

[3] Correa C M， Sudo G Z， Sudo R T. Hemodynamic effects of atracurium and cisatracurium and the use of diphenhydramine and cimetidine[J]. Rev Bras Anestesiol， 2010，60（1）：52-63.

[4] Goldberg M E， Larijani G E， Azad S S， et al. Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients[J]. Anesth Analg， 2009，69（1）：93-99.

[5] Baraka A， Siddik S， Alameddine M. Remifentanil for modulation of hemodynamics in a patient undergoing laparoscopic resection of pheochromocytoma[J]. Middle East J Anesthesiol， 2004，17（4）：585-592.

[6] Jabalameli M， Soltani H A， Hashemi J， et al. Effect of cisatracurium versus atracurium on intraocular pressure in patients undergoing tracheal intubation for general anesthesia[J]. J Res Med Sci， 2011，16 Suppl 1：395-400.

[7] 魏嶸， 杜晶慧， 付月珍， 等. 2倍95%的有效藥物劑量采用預(yù)注給藥對(duì)兒童順式阿曲庫(kù)銨藥效學(xué)的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2012，35（2）：108-110.

[8] ShangGuan W， Lian Q， Li J， et al. Clinical pharmacology of cisatracurium during nitrous oxide-propofol anesthesia in children[Z]. Elsevier， 2008： 20， 411-414.

[9] Bluestein L S， Stinson L J， Lennon R L， et al. Evaluation of cisatracurium， a new neuromuscular blocking agent， for tracheal intubation[J]. Can J Anaesth， 1996，43（9）：925-931.

[10] 劉慧錦. 不同劑量順式阿曲庫(kù)銨在小兒麻醉中肌松效果的比較[J]. 醫(yī)學(xué)信息：中旬刊， 2011，24（5）：1742-1743.