搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有肺水腫患者臨床探討

于承民

摘要： 目的：探討搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有肺水腫患者加重因素防治效果。方法： 將62例重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有肺水腫患者，隨機分為治療組（30例）和對照組（32例），均給予常規(guī)洗胃﹑導(dǎo)瀉，但在血液灌注期間對氯磷定﹑阿托品﹑肝素﹑輸液等予不同方案治療，治療組改變藥劑量﹑頻率，對照組按常規(guī)給藥治療。結(jié)果： 治療組肺水腫治愈率（86.7%）與對照組（59.4%）相比有顯著性。結(jié)論： 改變用藥劑量﹑頻率 ，救治重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有肺水腫患者整過程中，肺水腫﹑中間綜合征發(fā)生率低，并且縮短病程 ，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：有機磷農(nóng)藥；血液灌注；肺水腫

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0187-01 重度有機磷農(nóng)藥中毒是急學(xué)救醫(yī)領(lǐng)域中病種之一，在從事急救醫(yī)學(xué)工作中并非少見，但在血液灌注（HP）救治重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有肺水腫患者出現(xiàn)加重的表現(xiàn)，臨床上常會遇見，增加其救治過程中的難度，而目前極少有關(guān)注此方面的報導(dǎo)，因此如何防治血液灌注救治重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有肺水腫患者加重因素呢？針對這課題，我院近7年來以血液灌注（HP）為主的血液凈化法，改變用藥劑量﹑頻率搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒伴有不等程度肺水腫病人30例獲得肯定的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本病例30例，其中男性18例，女性12例，年齡16—56歲，平均36.6歲，均為口服有機磷農(nóng)藥中毒，其中甲胺磷10例，樂果16例，草甘磷2例，敵百蟲2例，服量約100—300ml，入院時患者均出現(xiàn)不同程度的肺水腫及意識障礙，其中輕度肺水腫8例，中度肺水腫9例，重度肺水腫13例，淺昏迷16例，深昏迷14例，呼吸衰竭18例，抽搐14例，呼吸心跳驟停5例，低血壓24例，發(fā)病至來我院就診時間6—48小時。所有病例符合重度有機磷農(nóng)藥中毒及肺水腫診斷標準[1，2]。

2 治療方法

2.1 全部患者來院后均按內(nèi)科常規(guī)進行徹底洗胃，催吐，補液，導(dǎo)瀉，糾正水，電解質(zhì)，酸鹼平衡等，立即給予阿托品 （首劑20mg，1mg/15鐘至阿托品化后，0.5mg/h維持）及膽堿脂酶復(fù)活劑氯磷定 （首劑2.0g，0.5mg/30分鐘至病情顯著好轉(zhuǎn)，停藥觀察）靜注[2]，但治療組血液灌注時補充阿托品0.5mg/30分鐘，氯磷定0.5mg/h；對照組血液灌注時不補充阿托品﹑氯磷定劑量，其出現(xiàn)腦水腫者給以脫水治療，呼吸心跳驟停給以氣管插管，呼吸機維持呼吸，抽搐患者給予鎮(zhèn)靜，心衰，肺水腫進行強心、利尿，低血壓，呼吸衰竭給以升壓藥，呼吸興奮劑等內(nèi)科綜合治療。

2.2 血液灌注（HP）采用血液灌注機或便式血泵，灌注器用一次性碳腎、樹脂血液灌注器，臨時血液通路以頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管。①預(yù)沖法：按常規(guī)預(yù)沖血液灌注器后，一定要將血路A﹑V端各套上16號針頭，一并扎入已配制好的0.9%NS500ml（含有肝素）中，但治療組與對照組肝素量比為100mg：30mg，均使其循環(huán)20～30分鐘，血流量為250-300ml/min。②血液灌注時首劑肝素量：治療組12～16mg，追加8～10mg/小時，對照組30～50 mg（0.5～1mg/kg）， 追加5～7mg/半時。其均血流量在150-200ml/min，治療結(jié)束前30～40分鐘停用，治療結(jié)束后，如有出血征象者，予魚精蛋白等比量中和，灌注持續(xù)時間2～3小時/次，必要時當天連續(xù)行2次或根據(jù)病情于第2、3日再行HP治療。本組行HP 1次8例，2次5例，3次11例，4次6例，共計75例次。

2.3 觀察患者童孔、皮膚、面色及肺部羅音，并監(jiān)測治療前后凝血時間、血壓、心率、電解質(zhì)酸鹼平衡等情況，對其進行綜合及對癥治療等。

結(jié) 果 ：① 治療組與對照組比較 治療組重度有機磷類農(nóng)藥中毒患者，經(jīng)過血液灌注解治療1—3次，每次2—3小時，意識轉(zhuǎn)清早，肺水腫明顯減輕或消失快，總有效率為86.7%〔表1〕，兩組治愈率﹑病死率﹑中間綜合征發(fā)生率比較治療組明顯優(yōu)越對照組〔表2〕。②不良反應(yīng)與并發(fā)癥 HP過程中出現(xiàn)低血壓3例，經(jīng)適當調(diào)節(jié)輸液速度后恢復(fù)；未發(fā)現(xiàn)早期凝血現(xiàn)象﹑肺水腫加劇﹑出血﹑空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 體會

重度有機磷農(nóng)藥中毒仍是目前臨床醫(yī)學(xué)重癥病之一。患者臨床表現(xiàn)重度不一，其除一般臨床癥狀之外，極易出現(xiàn)肺水腫、呼吸及心跳停止。目前臨床上常見的救治方法是在采取內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上借助血液凈化的療法。血液灌注（HP）是血液凈化療法之一，事從其應(yīng)用臨床參與救治之后，使該疾病死亡率逐步下降，甚至出現(xiàn)奇跡[3，4]。不難看出，絕大數(shù)重度有機磷農(nóng)藥中毒病人應(yīng)用血液灌注救治，逐步占有重要的地位。根據(jù)多年各種各樣論文報導(dǎo)重度有機磷類農(nóng)藥中毒搶救成功的病例中，出現(xiàn)肺水腫、呼吸及心跳停止等臨床表現(xiàn)均有不等程度描述，特別是經(jīng)驗缺乏醫(yī)護工作者，易導(dǎo)致臨床救治失敗可能性，增加此類患者的死亡率。從我們對此類中毒62例病人救治過程中得到深刻體會。對服用量大中毒時間長，并發(fā)呼吸衰竭，心衰等易出現(xiàn)不等程度肺水腫，正如我們所收治病例〔表1〕，并且在應(yīng)用血液灌注（HP）過程中因方法差異，會導(dǎo)致不同的療效。從我們兩組救治結(jié)果中不難看出治療組優(yōu)越于對照組〔表2〕。其可能與下列因素有關(guān)：1.應(yīng)用HP救治過程中活性碳/樹脂的吸附作用是非選擇性的，在清除毒物的同時，對阿托品﹑氯磷定等藥物也有吸附作用，造成阿托品﹑氯磷定用量不足，因此在HP過程要適量增加阿托品﹑氯磷定用量。2. 在HP的整個過程中預(yù)沖期肝素用量偏小，循環(huán)時間過短，未能使活性碳/樹脂吸附器達到充分肝素化，為了HP過程中避免吸附器堵塞，首劑及追加肝素量偏大，而增加病人出血或肺水腫加重的發(fā)生率，直接影響病人HP總療效及肝素化不良作用。3.過于注重利尿排泄毒物，而過速靜脈補充大量晶體液體，勿略農(nóng)藥對組織器官直接損害導(dǎo)至液體容量代謝能力的有限性。同時大量晶體液體輸入易引起病人整個機體滲透壓相對性降低，導(dǎo)致組織水腫，特別肺水腫。4.目前我國醫(yī)院使用活性炭、樹脂吸附劑，對一些重度病人來說劑量偏小，臨床救治上必須引起注意，必要時連接或者2—3h后可重復(fù)應(yīng)用，提防有機磷農(nóng)藥反跳，特別肥胖患者。總之，從我們對此類中毒病人救治過程中得到深刻體會，可以引起醫(yī)護人員的共同借鑒。

表1 兩組重度有機磷類農(nóng)藥中毒患者血液灌注期間肺水腫療效比較

組別病例輕度肺水腫中度肺水腫重度肺水腫治愈治愈率%治療組3068162686.7對照組 3286181959.4表2兩組治愈率﹑病死率﹑中間綜合征發(fā)生率比較

組別治愈死亡中間綜合征發(fā)生率例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%治療組（30）2996.713.3310對照組（32）2784.4515.61031.3參考文獻

[1] 陳文彬.診斷學(xué)[J].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：134～135.

[2] 秦桂璽.內(nèi)科學(xué)[J].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：961～966.

[3] 陳洪云等. 重度急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功12例臨床分析[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué).2005，6：334.

[4] 李明瓊. 血液灌流搶救重癥藥物或毒物中毒12例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué).2005，10：598.