臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革的探索與實踐

劉鐵濱，張堅松，符曉華

（湖南師范大學 醫(yī)學院，湖南 長沙 410013）

臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革的探索與實踐

劉鐵濱，張堅松，符曉華

（湖南師范大學 醫(yī)學院，湖南 長沙 410013）

從臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式的改革目的、實踐教學模式的基本構建以及主要改革實踐和創(chuàng)新要點等方面，介紹了五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革的情況。通過完善實踐教學體系，構建整合性實驗課程，實施創(chuàng)新教育實踐，加強綜合能力測試等，使新的實踐教學模式更加符合培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的改革要求。

臨床醫(yī)學；教學模式；實踐；改革

臨床醫(yī)學是一門綜合性、實踐性很強的學科，實踐是臨床醫(yī)學得以發(fā)展和創(chuàng)新的基礎，實踐教學是培養(yǎng)醫(yī)學生達到具有實踐能力和創(chuàng)新精神卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標的重要途徑。隨著高等學校本科教學質量工程“專業(yè)綜合改革試點”的實施與推進，改革和創(chuàng)新符合臨床醫(yī)學應用型人才培養(yǎng)的實踐教學模式是當前臨床醫(yī)學教育改革的重要課題。自2010年開始，我校在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革與創(chuàng)新上作了一些有益的探索和實踐。

一、臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革的目的和意義

目前，我國臨床醫(yī)學專業(yè)五年制仍是主流學制，與其它專業(yè)相比，臨床醫(yī)學由于其本身的技術性、復雜性和社會性等特征，決定了它是一種對綜合素質和動手能力要求很高的專業(yè)，其實踐教學包括課程實驗、臨床見習、專業(yè)實習、課外實踐和專業(yè)綜合能力測試等各個環(huán)節(jié)，貫穿醫(yī)學教育的全過程，具有多環(huán)節(jié)、多層次、長周期、較分散的特點。隨著《本科醫(yī)學教育國際標準》和我國《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)》（試行）的引入和實施，臨床醫(yī)學教育必須從注重知識傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質轉變，其根本目的是“培養(yǎng)社會所需要和期望的醫(yī)生”，尤其隨著現(xiàn)代科學技術和社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，加強綜合素質教育、強化能力培養(yǎng)己成為深化教學改革的重要切入點。近年來，國內眾多高等醫(yī)學院校都在大力推進臨床醫(yī)學實踐教學模式的改革并取得了一定的成效。主要包括建立臨床“床邊教學”模式，設置“三早”實踐課程，嘗試建立現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學技能中心，設立模擬診室、病房，配備現(xiàn)代化教學模型、醫(yī)學模特（SP病人）等。在教學上綜合運用以問題為基礎的教學（PBL）、客觀結構臨床考試（OSCE）、多站考試（MSE）等方法。但受原有幾十年傳統(tǒng)模式的束縛，還沒有從根本上擺脫以“學科為中心”模式的影響，課程體系設計中重理論、輕應用，重知識傳授、輕能力培養(yǎng)的現(xiàn)象依然存在，實踐教學體系單一，過分強調學科的完整性，實踐教學長期從屬于相對獨立的理論課且課程實驗間缺乏交叉融合，創(chuàng)新能力和實踐能力培養(yǎng)的課程所占比例較小，實驗項目內容設計的綜合性、創(chuàng)新性方面體現(xiàn)不足，實踐教學考核體系還不完善等。因此，只有進一步深化臨床醫(yī)學專業(yè)綜合改革，探索切實可行的實踐教學體系，創(chuàng)新實踐教學模式，才能適應當今臨床醫(yī)學出現(xiàn)的新變化和新要求，達到臨床醫(yī)學應用型人才的培養(yǎng)目標。

二、臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革的初步實踐

1.實踐教學模式的構建。傳統(tǒng)的實踐教學模式主要為課程實驗、臨床見習和畢業(yè)實習，彼此相對獨立，相互分離，不利于學生基本技能和專業(yè)技能的系統(tǒng)訓練。我們對五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式進行了一系列改革和探索，根據(jù)人才培養(yǎng)目標定位，構建了基礎實踐、專業(yè)實踐和綜合實踐相結合的實踐教學體系（表1）。形成以突出基本能力、專業(yè)能力和綜合能力訓練為目的的臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)新模式。

表1 五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學體系的構成

2.實踐教學模式的改革與創(chuàng)新要點。①整合構建基礎實踐實驗課程群。醫(yī)學基礎技能實驗改革的要點是突破傳統(tǒng)的基礎醫(yī)學以各門課程各自開設實驗的相互隔離模式，將原有按學科的實驗教學資源從所屬課程分離出來，按學科性質（形態(tài)、機能、分子、病原等）開展縱向或橫向的有機整合，并獨立設置課程，使實驗教學課程化。全部生物醫(yī)學基礎實驗整合為五門實驗課程，即醫(yī)學大體形態(tài)實驗學（整合原有系統(tǒng)解剖學、局部解剖學和斷層解剖學的實驗教學內容）、醫(yī)學顯微形態(tài)實驗學（按細胞、組織、器官和系統(tǒng)整合細胞生物學、組織胚胎學、病理學等相關課程實驗教學內容）、醫(yī)學機能實驗學（整合生理學、病理生理學、藥理學教學內容）、生物分子檢測與分析實驗學（整合生物化學、分子生物學、醫(yī)學免疫學、醫(yī)學遺傳學等相關課程教學內容）、病原生物實驗學（整合醫(yī)學微生物學和人體寄生蟲學等相關課程教學內容）。專業(yè)基礎技能實驗部分則整合為兩門獨立的實驗課程，即將病史采集、體格檢查、手術學基礎和臨床常用的基本操作技術整合成臨床基本技能實驗學，而把原來分散在其它學科中的心電圖、實驗室診斷和醫(yī)學影像如X線、超聲、CT、MRI診斷等相關內容整合為臨床輔助技能實驗學。通過實驗課程的整合和獨立，既改變了傳統(tǒng)教育模式下實踐教學處于從屬地位的狀況，又促進了傳統(tǒng)學科的相互貫通、相互滲透，突出了實踐和創(chuàng)新的原則，形成了完整的基礎實踐實驗課程群。②實施創(chuàng)新教育，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。通過把科研活動及時引入實踐教學之中，有序開放實驗室，鼓勵學生盡早接觸科研，開展創(chuàng)新性的實踐活動。一是在基礎醫(yī)學實驗課程的融合改革中，加大設計性和創(chuàng)新性實驗項目比重，開設跨學科的綜合性實驗。如機能學實驗和分子醫(yī)學實驗中引入設計性或創(chuàng)新性實驗項目，這些實驗本身就是帶有一定科研性質的綜合訓練，由教師給出實驗課題，學生以小組為單位獨立完成實驗方案實施的全過程（自行查閱資料，自擬實驗方案，組織開題報告，提交實驗報告等），教師隨時指導實驗過程并對實驗完成情況進行總結和評價。二是依托國家和省級大學生創(chuàng)新性實驗計劃與校級開放性實驗，鼓勵大學生參加科研和創(chuàng)新活動，在教師指導下學生自主申報課題、設計方案、實驗操作、論文撰寫，把科學研究的訓練與實踐能力的提高統(tǒng)一起來，培養(yǎng)學生嚴謹認真的科學態(tài)度和創(chuàng)新思維的能力。③加強床邊教學，改革實習模式。臨床課間見習（床邊教學），是培養(yǎng)學生疾病認癥能力和臨床思維能力的重要實踐環(huán)節(jié)，強調理論聯(lián)系實際，實施以病例為基礎、問題為導向、臨床思維訓練為重點的教學模式，即采用CBL（案例教學）或PBL（問題教學）為主的方式，學生以小組為單位，在教師指導下首先深入病房采集病史、查體認癥，然后教師結合病例提出相關問題，學生集中分析討論，最后教師總結，學生完成見習報告，充分體現(xiàn)以學生為中心、教師為主導的啟發(fā)式、討論式教學方法。針對近年來學生臨床實習與考研準備、就業(yè)應聘發(fā)生較大沖突的矛盾，我們在教學計劃中整體上將臨床實習時間提前（第八學期即進入臨床教學醫(yī)院實習）并將臨床實習分為通科實習和選科實習兩部分。臨床通科實習，即臨床輪轉實習，共計42周，通過系統(tǒng)全面的臨床各科輪轉實習，使學生受到專業(yè)知識和專業(yè)技能的綜合訓練，初步具備獨立的臨床實際工作能力，同時在實踐中提高醫(yī)學生的思想品德和職業(yè)素養(yǎng)，全部學生必須按實習大綱要求完成；通科實習結束后，安排6周臨床選科實習，學生根據(jù)自身的興趣、愛好尤其是畢業(yè)后的職業(yè)需求和發(fā)展方向選擇相關的臨床學科強化專科技能培養(yǎng)。④完善專業(yè)綜合能力測試體系。臨床技能是醫(yī)學生最基本的技能，臨床能力不只是單純考評學生的動手操作技能，而是考核學生的專業(yè)綜合能力。我們進行了專業(yè)綜合能力測試的改革，強調綜合測試應以考察臨床學生的實際動手能力和分析問題、解決問題的能力為目的，測試方式采取試卷筆試、床邊口試和實際操作相結合進行。專業(yè)綜合實踐能力測試主要由三部分組成：一是臨床實習出科考試，主要進行臨床技能床邊測試，考核問診、查體、常見病診斷與治療及臨床操作能力等；二是臨床實習中期考核，主要進行醫(yī)德醫(yī)風考核和臨床病例分析筆試；三是實習結束綜合考試，由畢業(yè)前臨床理論考試和臨床技能規(guī)范化考試組成，理論考試主要考核學生對臨床學科知識的綜合運用能力，臨床技能規(guī)范化考試采取多站考試形式，包括SP考站和和計算機模擬考站，主要考核畢業(yè)生的臨床基本技能（如體格檢查和臨床常用操作技術）和臨床輔助技能（如心電圖和各種影像檢查圖片的判讀以及常用臨床檢驗結果的分析與應用等）。專業(yè)綜合實踐能力測試貫穿于整個實習教學環(huán)節(jié)，成為了指導學生生產實習、培養(yǎng)學生綜合技能教學的重要組成部分，極大的促進了臨床學生專業(yè)實踐能力的提高，也為醫(yī)學生畢業(yè)后的臨床工作打下了堅實的基礎。

[1]劉鐵濱，梁維君，鄧文艷，等.五年制臨床醫(yī)學專業(yè)教學模式的改革與探索[J].醫(yī)學教育探索，2010，9（2）：226-228.

[2]雷丹瓊，林建榮，胡崗.臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學體系的構建[J].教育教學論壇，2012，（20）：53-54.

[3]李燕，王燕蓉，李昭宇，等.創(chuàng)新五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（7）：74-75.

G642.0

A

1674-9324（2014）22-0041-02

湖南省教育廳2011年教學改革項目（湘教通[2011]315號）；湖南師范大學2011年教學改革項目（校行發(fā)[2011]75號）。

劉鐵濱，男，研究生，教授，研究方向：臨床醫(yī)學教育。