神經外科患者多重耐藥菌感染的分析及干預

許翠英

摘 要 目的：監測分析神經外科住院患者多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，MDRO）感染，研究干預對MDRO感染的影響。方法：收集2011年1月至2012年12月神經外科住院患者1 375例，按入院時間分組，將2012年入院患者753例列為干預組，2011年入院患者622例列為對照組，分析兩組患者的MDRO感染情況。結果：MDRO感染率在干預組為5.44%，對照組為10.29%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。干預組和對照組均以下呼吸道感染為主，但干預組顱內感染占整個感染的百分比較對照組低。結論：干預可有效降低神經外科患者的MDRO感染。

關鍵詞 細菌感染 神經外科 多重耐藥菌 干預

中圖分類號：R181.32 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）08-0030-03

Analysis and intervention of neurosurgical

patients with infection of multi-drug resistant organisms

XU Cuiying

（Department of Nosocomial Infection， Fengxian Central Hospital，

South Sixth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To monitor and analyze the infection of multi-drug resistant organisms （MDRO） in neurosurgical patients and to study the effect of interventions on it. Methods： The data of 1 375 patients in neurosurgical department from January 2011 to December 2012 were collected. According to the time of admission， 753 patients in 2012 and 622 patients in 2013 were divided into a control group and an intervention group， respectively. The infection of MDRO was analyzed. Results： The infective rate of MDRO was 5.44% in the intervention group and 10.29% in the control group with statistical difference between two groups （P<0.05）. Most of the infection occurred in lower respiratory infection in both groups， and the percentage of intracranial infection was lower in the intervention group than that in the control group. Conclusion： The intervention can effectively reduce the infection of MDRO in the neurosurgical patients.

KEY WORDS： bacterial infection； neurosurgery； multi-drug resistant organisms； interventions

多重耐藥菌（multi-drug resistant organism，MDRO）是指細菌對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥。神經外科患者以急診入院的腦外傷為主，大多進行顱腦手術，一旦發生MDRO感染，治愈率低，病死率高，護理難度大，為有效預防和控制MDRO的感染，我院對神經外科MDRO進行監測分析，采取相應地防控干預措施，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月至2012年12月神經外科住院患者1 375例，其中男891例，女484例，年齡15～93歲，平均（46.2±11.7）歲。將2011年1月至12月實施干預前的622例為對照組，2012年1月至12月實施干預后的753例為干預組。1 375例患者中行手術治療者656例（47.7%），其中干預組375例（49.8%），對照組281例（45.2%）。干預組753例中，顱腦損傷459例（61.0%），腦溢血118例（15.6%），其他疾病（包括顱腦腫瘤）176例（23.4%）；對照組622例中分別為308例（49.5%）、85例（13.7%）、229例（36.8%）。兩組間年齡、性別、疾病及手術例數差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 MDRO監測方法

采用回顧性調查和前瞻性監測相結合方法，按照2002年衛生部《醫院感染診斷標準》[1]進行資料收集與分析。①對照組采取回顧性調查方法，查閱病歷資料，重點對MDRO感染部位、細菌種類進行分析。②干預組采用前瞻性監測方法。微生物室用網絡信息與電話通知，將每天確診的MDRO菌株情況通告病區和院感染科。院感染科根據微生物室報告前往病區，按照國家衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》，診斷是否屬于院內感染，及時指導相關防控措施，病區的感染控制小組于第一時間調整抗菌藥物使用和護理措施。

監測內容包括性別、年齡、入院診斷、住院時間、當天最高體溫、插管情況，包括深靜脈置管、留置導尿管、氣管插管或使用呼吸機。MDRO感染的相關資料有感染日期、送檢日期、標本名稱、細菌名稱、抗生素使用及預后。

1.3 干預措施

①建立和完善醫院感染信息監測平臺，實施信息化監測干預。②及時實施隔離措施。首選單間隔離，也可將同類MDRO感染者或定植者安置在同一病房，最低要求是做到床邊隔離，做好隔離標記，先診療護理其他患者，最后護理MDRO感染患者。③重視手衛生的干預。做好教育培訓工作，提高醫務人員的重視程度，粘貼“六部法”洗手示意圖，病區每輛醫護處置車和每位患者床頭擺放速干手消毒劑，同時改變洗手設施為感應性水龍頭，配合一次性紙巾、風干機、護手霜等，提高醫護人員洗手的依從性。④重點部位的護理干預，包括顱內術后切口分期清潔處理，盡可能縮短置管引流時間，加強引流護理。在進行侵入性操作，特別是氣管插管或切開、留置尿管、放置引流管、中心靜脈置管等操作時，嚴格執行無菌技術規范，減少感染的危險因素，遵循先清潔、后污染的原則；保持人工氣道通暢與濕化，加強呼吸機的管理。在合理使用抗生素控制感染方面，未得到病原菌培養及其藥敏試驗結果時，根據本科室既往經驗合理選用抗生素，一旦得到檢驗結果報告時，根據藥敏及時調整抗菌藥物治療方案，減少病死率。⑤在其他方面，保持室內通風、干燥，同時做好室內空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作，采用空氣凈化器持續凈化，并定期進行細菌學監測；加強對患者、家屬、專職陪護人員以及病房保潔員等的健康教育，內容包括MDRO的基本知識、治療過程及防止疾病傳播的措施。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，對干預組和對照組MDRO感染率進行X2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO感染率

干預組MDRO感染率為5.44%，對照組為10.29%，組間差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 MDRO感染部位

本次監測中，干預組和對照組MDRO感染部位主要是下呼吸道和泌尿道，組間差異無統計學意義（P>0.05），但對照組顱內感染占全部感染的百分比（17.19%）與干預組（7.32%）相比，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 MDRO的病原菌種類及構成

干預組檢出MDRO 324株（43.03%），對照組檢出288株（46.30%）。排在前5位的MDRO檢出菌株均為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、產ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌（表3）。

3 討論

3.1 2011年與2012年的MDRO感染率

研究提示，干預組采用前瞻性監測，能及時發現和診斷感染病例，準確反映當時醫院感染情況，提醒醫務人員有針對性地盡早實施干預措施，有效控制MDRO感染。2011年我院MDRO感染率為10.29%，2012年感染率為5.44%，下降了5個百分點，下降趨勢與李春梅等[2]的研究報道相似，感染率遠遠低于李六億等[3]報道的52.60%。

3.2 神經外科MDRO感染特點

神經外科住院患者具有病情重、住院時間長等特點，是發生院內感染的重點科室。由于手術時多采用口插全麻方式及使用呼吸機，易損傷呼吸道黏膜，以及顱腦手術患者大多伴有不同程度的意識和吞咽障礙，臥床時間長，咳痰無力，易并發肺部感染。所以干預組和對照組的MDRO感染均以下呼吸道感染為主。呼吸系統感染的診斷主要依據痰標本的培養結果，而臨床上痰標本的送檢量最大[4]，顯示下呼吸道感染率高。另有研究顯示，術后置管引流與顱內感染發生差異無統計學意義[5]，而本研究中，顱內感染發生率在干預組明顯低于對照組，其原因是積極采取了綜合干預措施，尤其是對重點部位加強護理，減少了侵入性操作，術后盡可能不放置引流管，或減少引流管的放置時間。

3.3 MDRO的感染菌株

從臨床分離的MDRO可見，兩組前5位的菌株均為產ESBL大腸埃希菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、產ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌。

目前，本院MDRO感染率總體呈下降趨勢，與王勇等 [6] 報道不一致，這是因為我院針對臨床上治療MDRO醫院感染難度大、病死率高的特點，根據2011年的監測情況，專門制定了《控制MDRO的標準操作流程》，于2012年重點強化實施，取得良好效果。但是鮑曼不動桿菌由原來的12.80%上升到33.33%，檢出率呈快速上升趨勢，位列MDRO感染菌株首位，與國內相關報道結果一致[7-8]。因此，在面臨多重耐藥鮑曼不動桿菌感染時，應引起足夠重視，如何進行規范連續的耐藥性監測，掌握病原菌的流行病學，及時采取有效干預措施加以控制，是目前急需研究和努力的方向。

參考文獻

[1] 中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準[S]. 北京： 中華人民共和國衛生部， 2001.

[2] 李春梅， 鐘曉祝， 楊金城. 多藥耐藥菌醫院感染的監測與控制[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（9）： 1892-1894.

[3] 李六億， 賈會學， 賈建狹， 等. 某綜合醫院多重耐藥菌醫院感染調查與分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2011， 21（12）： 2582-2584.

[4] 賈會學， 賈建俠， 趙艷春， 等. 某綜合醫院多重耐藥菌社區發生感染的現狀調查[J]. 中國感染控制雜志， 2012， 11（1）： 21-24.

[5] 方旭， 金立德， 趙建華. 841例神經外科手術患者醫院感染特征及危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（19）： 4240-4242.

[6] 王勇， 潘磊， 薛文英， 等. 某三級綜合醫院住院患者多藥耐藥菌感染分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2013， 23（10）： 2492-2494.

[7] 吳俊. 腦科醫院鮑氏不動桿菌的分布與耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（19）： 4357-4359.

[8] 金瑛， 葉丹， 吳玉琴. 神經外科住院患者泛耐藥鮑氏不動桿菌感染的調查分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2013， 23（8）： 1806-1808.

（收稿日期：2013-12-19）

監測內容包括性別、年齡、入院診斷、住院時間、當天最高體溫、插管情況，包括深靜脈置管、留置導尿管、氣管插管或使用呼吸機。MDRO感染的相關資料有感染日期、送檢日期、標本名稱、細菌名稱、抗生素使用及預后。

1.3 干預措施

①建立和完善醫院感染信息監測平臺，實施信息化監測干預。②及時實施隔離措施。首選單間隔離，也可將同類MDRO感染者或定植者安置在同一病房，最低要求是做到床邊隔離，做好隔離標記，先診療護理其他患者，最后護理MDRO感染患者。③重視手衛生的干預。做好教育培訓工作，提高醫務人員的重視程度，粘貼“六部法”洗手示意圖，病區每輛醫護處置車和每位患者床頭擺放速干手消毒劑，同時改變洗手設施為感應性水龍頭，配合一次性紙巾、風干機、護手霜等，提高醫護人員洗手的依從性。④重點部位的護理干預，包括顱內術后切口分期清潔處理，盡可能縮短置管引流時間，加強引流護理。在進行侵入性操作，特別是氣管插管或切開、留置尿管、放置引流管、中心靜脈置管等操作時，嚴格執行無菌技術規范，減少感染的危險因素，遵循先清潔、后污染的原則；保持人工氣道通暢與濕化，加強呼吸機的管理。在合理使用抗生素控制感染方面，未得到病原菌培養及其藥敏試驗結果時，根據本科室既往經驗合理選用抗生素，一旦得到檢驗結果報告時，根據藥敏及時調整抗菌藥物治療方案，減少病死率。⑤在其他方面，保持室內通風、干燥，同時做好室內空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作，采用空氣凈化器持續凈化，并定期進行細菌學監測；加強對患者、家屬、專職陪護人員以及病房保潔員等的健康教育，內容包括MDRO的基本知識、治療過程及防止疾病傳播的措施。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，對干預組和對照組MDRO感染率進行X2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO感染率

干預組MDRO感染率為5.44%，對照組為10.29%，組間差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 MDRO感染部位

本次監測中，干預組和對照組MDRO感染部位主要是下呼吸道和泌尿道，組間差異無統計學意義（P>0.05），但對照組顱內感染占全部感染的百分比（17.19%）與干預組（7.32%）相比，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 MDRO的病原菌種類及構成

干預組檢出MDRO 324株（43.03%），對照組檢出288株（46.30%）。排在前5位的MDRO檢出菌株均為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、產ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌（表3）。

3 討論

3.1 2011年與2012年的MDRO感染率

研究提示，干預組采用前瞻性監測，能及時發現和診斷感染病例，準確反映當時醫院感染情況，提醒醫務人員有針對性地盡早實施干預措施，有效控制MDRO感染。2011年我院MDRO感染率為10.29%，2012年感染率為5.44%，下降了5個百分點，下降趨勢與李春梅等[2]的研究報道相似，感染率遠遠低于李六億等[3]報道的52.60%。

3.2 神經外科MDRO感染特點

神經外科住院患者具有病情重、住院時間長等特點，是發生院內感染的重點科室。由于手術時多采用口插全麻方式及使用呼吸機，易損傷呼吸道黏膜，以及顱腦手術患者大多伴有不同程度的意識和吞咽障礙，臥床時間長，咳痰無力，易并發肺部感染。所以干預組和對照組的MDRO感染均以下呼吸道感染為主。呼吸系統感染的診斷主要依據痰標本的培養結果，而臨床上痰標本的送檢量最大[4]，顯示下呼吸道感染率高。另有研究顯示，術后置管引流與顱內感染發生差異無統計學意義[5]，而本研究中，顱內感染發生率在干預組明顯低于對照組，其原因是積極采取了綜合干預措施，尤其是對重點部位加強護理，減少了侵入性操作，術后盡可能不放置引流管，或減少引流管的放置時間。

3.3 MDRO的感染菌株

從臨床分離的MDRO可見，兩組前5位的菌株均為產ESBL大腸埃希菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、產ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌。

目前，本院MDRO感染率總體呈下降趨勢，與王勇等 [6] 報道不一致，這是因為我院針對臨床上治療MDRO醫院感染難度大、病死率高的特點，根據2011年的監測情況，專門制定了《控制MDRO的標準操作流程》，于2012年重點強化實施，取得良好效果。但是鮑曼不動桿菌由原來的12.80%上升到33.33%，檢出率呈快速上升趨勢，位列MDRO感染菌株首位，與國內相關報道結果一致[7-8]。因此，在面臨多重耐藥鮑曼不動桿菌感染時，應引起足夠重視，如何進行規范連續的耐藥性監測，掌握病原菌的流行病學，及時采取有效干預措施加以控制，是目前急需研究和努力的方向。

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[5] 方旭， 金立德， 趙建華. 841例神經外科手術患者醫院感染特征及危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（19）： 4240-4242.

[6] 王勇， 潘磊， 薛文英， 等. 某三級綜合醫院住院患者多藥耐藥菌感染分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2013， 23（10）： 2492-2494.

[7] 吳俊. 腦科醫院鮑氏不動桿菌的分布與耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（19）： 4357-4359.

[8] 金瑛， 葉丹， 吳玉琴. 神經外科住院患者泛耐藥鮑氏不動桿菌感染的調查分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2013， 23（8）： 1806-1808.

（收稿日期：2013-12-19）

監測內容包括性別、年齡、入院診斷、住院時間、當天最高體溫、插管情況，包括深靜脈置管、留置導尿管、氣管插管或使用呼吸機。MDRO感染的相關資料有感染日期、送檢日期、標本名稱、細菌名稱、抗生素使用及預后。

1.3 干預措施

①建立和完善醫院感染信息監測平臺，實施信息化監測干預。②及時實施隔離措施。首選單間隔離，也可將同類MDRO感染者或定植者安置在同一病房，最低要求是做到床邊隔離，做好隔離標記，先診療護理其他患者，最后護理MDRO感染患者。③重視手衛生的干預。做好教育培訓工作，提高醫務人員的重視程度，粘貼“六部法”洗手示意圖，病區每輛醫護處置車和每位患者床頭擺放速干手消毒劑，同時改變洗手設施為感應性水龍頭，配合一次性紙巾、風干機、護手霜等，提高醫護人員洗手的依從性。④重點部位的護理干預，包括顱內術后切口分期清潔處理，盡可能縮短置管引流時間，加強引流護理。在進行侵入性操作，特別是氣管插管或切開、留置尿管、放置引流管、中心靜脈置管等操作時，嚴格執行無菌技術規范，減少感染的危險因素，遵循先清潔、后污染的原則；保持人工氣道通暢與濕化，加強呼吸機的管理。在合理使用抗生素控制感染方面，未得到病原菌培養及其藥敏試驗結果時，根據本科室既往經驗合理選用抗生素，一旦得到檢驗結果報告時，根據藥敏及時調整抗菌藥物治療方案，減少病死率。⑤在其他方面，保持室內通風、干燥，同時做好室內空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作，采用空氣凈化器持續凈化，并定期進行細菌學監測；加強對患者、家屬、專職陪護人員以及病房保潔員等的健康教育，內容包括MDRO的基本知識、治療過程及防止疾病傳播的措施。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，對干預組和對照組MDRO感染率進行X2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO感染率

干預組MDRO感染率為5.44%，對照組為10.29%，組間差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 MDRO感染部位

本次監測中，干預組和對照組MDRO感染部位主要是下呼吸道和泌尿道，組間差異無統計學意義（P>0.05），但對照組顱內感染占全部感染的百分比（17.19%）與干預組（7.32%）相比，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 MDRO的病原菌種類及構成

干預組檢出MDRO 324株（43.03%），對照組檢出288株（46.30%）。排在前5位的MDRO檢出菌株均為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、產ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌（表3）。

3 討論

3.1 2011年與2012年的MDRO感染率

研究提示，干預組采用前瞻性監測，能及時發現和診斷感染病例，準確反映當時醫院感染情況，提醒醫務人員有針對性地盡早實施干預措施，有效控制MDRO感染。2011年我院MDRO感染率為10.29%，2012年感染率為5.44%，下降了5個百分點，下降趨勢與李春梅等[2]的研究報道相似，感染率遠遠低于李六億等[3]報道的52.60%。

3.2 神經外科MDRO感染特點

神經外科住院患者具有病情重、住院時間長等特點，是發生院內感染的重點科室。由于手術時多采用口插全麻方式及使用呼吸機，易損傷呼吸道黏膜，以及顱腦手術患者大多伴有不同程度的意識和吞咽障礙，臥床時間長，咳痰無力，易并發肺部感染。所以干預組和對照組的MDRO感染均以下呼吸道感染為主。呼吸系統感染的診斷主要依據痰標本的培養結果，而臨床上痰標本的送檢量最大[4]，顯示下呼吸道感染率高。另有研究顯示，術后置管引流與顱內感染發生差異無統計學意義[5]，而本研究中，顱內感染發生率在干預組明顯低于對照組，其原因是積極采取了綜合干預措施，尤其是對重點部位加強護理，減少了侵入性操作，術后盡可能不放置引流管，或減少引流管的放置時間。

3.3 MDRO的感染菌株

從臨床分離的MDRO可見，兩組前5位的菌株均為產ESBL大腸埃希菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、產ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌。

目前，本院MDRO感染率總體呈下降趨勢，與王勇等 [6] 報道不一致，這是因為我院針對臨床上治療MDRO醫院感染難度大、病死率高的特點，根據2011年的監測情況，專門制定了《控制MDRO的標準操作流程》，于2012年重點強化實施，取得良好效果。但是鮑曼不動桿菌由原來的12.80%上升到33.33%，檢出率呈快速上升趨勢，位列MDRO感染菌株首位，與國內相關報道結果一致[7-8]。因此，在面臨多重耐藥鮑曼不動桿菌感染時，應引起足夠重視，如何進行規范連續的耐藥性監測，掌握病原菌的流行病學，及時采取有效干預措施加以控制，是目前急需研究和努力的方向。

參考文獻

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[4] 賈會學， 賈建俠， 趙艷春， 等. 某綜合醫院多重耐藥菌社區發生感染的現狀調查[J]. 中國感染控制雜志， 2012， 11（1）： 21-24.

[5] 方旭， 金立德， 趙建華. 841例神經外科手術患者醫院感染特征及危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（19）： 4240-4242.

[6] 王勇， 潘磊， 薛文英， 等. 某三級綜合醫院住院患者多藥耐藥菌感染分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2013， 23（10）： 2492-2494.

[7] 吳俊. 腦科醫院鮑氏不動桿菌的分布與耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2012， 22（19）： 4357-4359.

[8] 金瑛， 葉丹， 吳玉琴. 神經外科住院患者泛耐藥鮑氏不動桿菌感染的調查分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2013， 23（8）： 1806-1808.

（收稿日期：2013-12-19）