輸尿管硬鏡聯合鈥激光碎石治療各類輸尿管結石的臨床研究

馮瑞，賈躍軍，李中興，沈斌，吳丹，王星，葛廣成

（1.鎮江市第二人民醫院泌尿外科，江蘇鎮江 212002；2.江蘇康復醫療集團泌尿外科，江蘇鎮江 212000）

·論著·

輸尿管硬鏡聯合鈥激光碎石治療各類輸尿管結石的臨床研究

馮瑞1，賈躍軍2，李中興1，沈斌1，吳丹1，王星1，葛廣成1

（1.鎮江市第二人民醫院泌尿外科，江蘇鎮江 212002；2.江蘇康復醫療集團泌尿外科，江蘇鎮江 212000）

目的探討輸尿管硬鏡聯合鈥激光碎石對各種部位的輸尿管結石的療效。方法回顧性收集江蘇省鎮江市第二人民醫院2006年9月至2013年5月用WOLF牌F8/9.8硬鏡聯合鈥激光治療的1 000例輸尿管結石患者(觀察組)，并將其與江蘇康復醫療集團泌尿外科2006年1月至2013年5月氣壓彈道處理800例輸尿管結石碎石患者(對照組)進行對比研究。對兩組患者的手術相關指標進行統計分析。結果采用輸尿管硬鏡聯合鈥激光治療的患者共1 000例，氣壓彈道800例。平均年齡42歲(21～54歲)，結石部位包括下段、中段及上段，直徑為1.6 cm(6 mm～5 cm)。對于中下段結石成功率大于90%，上段結石聯合體外震波碎石(術前、術后)處理結石成功率大于90%，無一例轉開放手術，兩組數據進行比較，觀察組的手術時間較對照組縮短平均10 min，無結石上移入腎盂例數，無開放手術例數，結石完全清除率為90.2%，術后住院天數較對照組平均縮短0.2 d，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論輸尿管硬鏡聯合鈥激光碎石比氣壓彈道碎石對各類輸尿管結石均具有較好療效，同時住院時間短，并發癥少，值得臨床推廣應用。

輸尿管鏡；鈥激光碎石；輸尿管結石

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病之一，輸尿管結石導致尿路梗阻時患者可出現惡心、嘔吐、腹痛等輸尿管牽拉癥狀，嚴重者可導致腎功能衰竭。其主要的診斷方法為詳細的病史詢問、臨床體征及輔助檢查如腹部平片(Kidney ureter bladder，KUB)加靜脈腎盂造影(Intravenous pyelography，IVP)。根據結石不同部位及大小，其處理方法較多，如體外碎石、輸尿管鏡碎石、后腹腔鏡輸尿管結石手術及經皮腎鏡碎石取石等[1-2]。

早在20世紀90年代，鈥激光碎石(Holmium laser lithotrity，HLL)已經在國外有較多的應用[3]，其碎石效果較為理想，近幾年我國在此技術上也有非常迅速的進步，鎮江市第二人民醫院近幾年引進輸尿管硬鏡鈥激光碎石術進行輸尿管結石的臨床治療，取得了較好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鎮江市第二人民醫院泌尿外科自2006年9月至2013年5月來運用WOLF牌F8/9.8輸尿管硬鏡聯合鈥激光治療的輸尿管結石患者(觀察組)，并將其與江蘇康復醫療集團泌尿外科自2006年9月至2013年5月應用氣壓彈道碎石(對照組)患者進行比較。鈥激光治療的輸尿管結石患者共1 000例，其中男性785例，女性215例，年齡21～48歲，平均33.9歲；氣壓彈道組患者800例，其中男性689例，女性111例，年齡23～56歲，平均35.1歲。所有患者均進行詳細的病史詢問及查體，并完善術前相關輔助檢查以確定為輸尿管結石，結石部位及類型等特征見表1。

表1 兩組患者結石情況比較（±s，例）

表1 兩組患者結石情況比較（±s，例）

組別對照組觀察組檢驗值P值左側503 516 0.43右側218 438 1.21雙側79 46 1.34上段296 312 0.54中段168 324 1.12下段336 364 0.51單處結石563 641 0.89多處結石237 359 1.01＞0.05＞0.05＞0.05結石直徑(cm) 0.7±2.5 0.6±1.2 0.96＞0.05

1.2 治療方法觀察組采用輸尿管鏡鈥激光碎石[4]。麻醉成功后患者取截石位，常規碘伏消毒術野，鋪無菌巾單。以8/9.8F的Wolf輸尿管鏡經尿道進入膀胱，觀察膀胱各壁、三角區及尿道開口情況。將F4輸尿管導管經鏡鞘插入患側輸尿管，在其引導下將輸尿管鏡置入患側輸尿管內，進鏡上行至結石停留處，確認無誤后再經輸尿管鏡操作通道插入鈥激光傳導光纖，直達結石部位，將結石粉碎成直徑＜2 mm的顆粒，繼續上行檢查輸尿管上段通暢，給予留置4.7F雙J管。最后留置16/18F氣囊導尿管。對照組采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，在輸尿管鏡尋找結石之前同觀察組，確認結石后順輸尿管鏡插入彈道碎石針將結石擊碎，后同觀察組繼續上行檢查輸尿管上段通暢，給予留置4.7F雙J管，最后留置16/18F氣囊導尿管。兩組患者中，對于較難處理的結石可先解除梗阻后行體外震波碎石，再進行排石治療。

1.3 觀察指標術前觀察兩組結石患者的結石部位、大小，術中觀察手術時間、結石上移入腎盂、開放手術等并發癥，術后觀察住院天數、尿漏及感染等并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS13.0進行分析，兩組間計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。所有檢驗水準設為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較觀察組患者手術時間、結石上移入腎盂例數、開放手術例數和并發癥均明顯少于對照組，其差異均具有統計學意義，見表2。

2.2 兩組患者術后情況比較觀察組術后住院天數較對照組明顯縮短，結石取凈率明顯較對照組高，而術后尿漏及感染情況兩組差異均無統計學意義，見表3。

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

組別例數800 1000對照組觀察組檢驗值P值手術時間(min) 46.9±10.5 37.1±12.6 17.99＜0.01結石上移入腎盂(例) 212 12 6.75＜0.01開放手術(例) 19 0 3.83＜0.01并發癥(例) 23 0 4.17＜0.01

表3 兩組患者術后情況比較(±s)

表3 兩組患者術后情況比較(±s)

尿漏(例)感染(例)例數800 1000 3 0 4 0組別對照組觀察組檢驗值P值住院天數(d) 1.6±1.2 1.4±0.9 3.91＜0.01 0.78＞0.05 1.05＞0.05結石清除完全(例) 443 902 9.43＜0.01

3 討論

在泌尿外科疾病中輸尿管結石較為常見，其與腎結石一并稱之為上尿路結石，發病時患者常伴有腹痛、惡心、嘔吐等輸尿管牽拉癥狀，且癥狀嚴重程度與結石的大小、數目、感染情況及嵌頓部位有關，另外結石嵌頓處輸尿管損傷者臨床癥狀也明顯較重。常見的輸尿管結石發病部位于輸尿管三個生理性狹窄處。目前文獻報道關于輸尿管結石的發病部位左右兩側基本相同，而雙側輸尿管結石發病較少[5]。

輸尿管結石的治療也根據結石的不同特征而有較多的方法[6-7]。對于上段及中段輸尿管結石常選用輸尿管鏡[8]或后腹膜腹腔鏡輸尿管切開取石[9]。隨著技術的不斷成熟，下段輸尿管結石采用輸尿管鏡治療已被廣泛采用。輸尿管鏡手術最先采用氣壓彈道沖擊的原理進行碎石，其主要優點是外觀上無創，而且對于大多數結石碎石較為徹底，但此種方法仍具有一定局限性。對于較大的輸尿管結石，利用氣壓彈道的原理使其擊碎具有較大難度，而且在沖擊力的作用下輸尿管壁常常容易損傷，甚至造成輸尿管破裂而不得不中轉開腹；而對于一些較小的結石，同樣在沖擊力及沖水壓的作用下回滾如腎盂的情況較為常見[10]。此外一種碎石方法為鈥激光碎石，鈥激光的光波具有可曲折的優點，而且對于輸尿管壁的作用較氣壓彈道明顯小，對于結石本身的碎石原理是采用鈥激光的微爆破作用將結石粉碎，大多均可粉碎到2 mm以下，進而在留置雙J管的作用下促進結石的順利排出。而且文獻報道此種方法對于特殊人群如脊髓損傷的患者[11]及近端輸尿管結石[12]的處理均具有明顯優勢。

本組資料顯示，鈥激光碎石無論在術中相關指標及術后恢復和結石取凈率方面均具有明顯的優勢，而期間仍有一些結石難以碎石徹底，我們的經驗是能處理結石就處理結石，不能處理結石先解除梗阻，后行體外震波碎石，再行排石治療。如結石進入輸尿管排出困難，再行輸尿管鏡手術，避免患者行開放手術。但本文所介紹方法仍有一些不足之處，對于較大的輸尿管中段或上段結石與腹腔鏡輸尿管切開取石相比，其結石取凈率仍較低。此外，對于下段特別是近輸尿管膀胱開口處的結石，仍與普通氣壓彈道碎石技術一樣存在操作不便的情況，在今后的器械制作和操作方法上需進一步的研究。

綜上所述，輸尿管鏡硬鏡聯合鈥激光對輸尿管結石的治療安全有效，具有很高的碎石成功率和碎石徹底率，而且具有術后恢復快、對患者輸尿管損傷小的優點，值得臨床推廣應用。

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[3]Hecht SL,Wolf JJ.Techniques for holmium laser lithotripsy of intrarenal calculi[J].Urology,2013,81(2):442-445.

[4]Zhang X,Yu J,Yang R.Minimally invasive management with holmium laser in total urinary tract calculi[J].Photomed Laser Surg, 2013,31(5):230-235.

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Clinical study of hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity for ureteral calculi.

FENG Rui1,JIA Yue-jun2,LI Zhong-xing1,SHEN Bin1,WU Dan1,WANG Xing1,GE Guang-cheng1.1.Department of Urology,Zhenjiang Second People's Hospital,Zhenjiang 212002,Jiangsu,CHINA;2.Department of Urology,Jiangsu Rehabilitation Medical Group,Zhenjiang 212000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the therapeutic effects of hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity in the treatment of all kinds of ureteral calculi.MethodsA total of 1 000 Patients with ureteral calculi were recruited and subjected to WOLF F8/9.8 hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity in Department of Urology in Zhenjiang Second People's Hospital from September 2006 to May 2013(the observation group).A comparison study was performed on the patients in the observation group and 800 patients with ureteral calculi treated by pneumatic ballistic lithotripsy in Jiangsu Rehabilitation Medical Group from January 2006 to May 2013 (the control group).Statistical analyses were conducted on the basic information and indicators related to the operation.ResultsA total of 1 000 patients in the observation group and 800 patients in the control group were investigated in our study,with the median age of 42(ranging from 21 to 54).The stones were found located in the upper,middle and lower ureter,with a mean diameter of 1.6 cm(ranging from 6 mm to 5 cm).The success rate was more than 90%for the stone located in the middle and lower ureter.For those stones located in the upper ureter,the success rate was more than 90%when combing with extracorporeal shock wave lithotripsy(preoperative and postoperative).The average operation time was 10 minutes shorter averagely in the observation group than the control group,without moving on pelvic cases,open surgery cases,and the stone clearance rate was 90.2%.The average length of hospital stay was 0.2 days shorter in the observation group than the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionCompared with pneumatic ballistic lithotripsy,hard lens of ureteroscope combined with holmium laser lithotrity was both safe and effective for ureteral calculi,with shorter length of hospital stay,fewer complications, which is worthy of clinical popularization and application.

Ureteroscopy;Holmium laser lithotripsy;Ureteral calculi

R693+.4

A

1003—6350（2014）03—0343—03

2013-06-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0133

馮瑞。E-mail：13913439473@139.com