異化的藥品招標咋成了假藥推手

2014年兩會期間，多位醫藥界代表再次對始于安徽的“唯低價是取”的藥品招標模式進行“炮轟”。并認為過低的價格使得藥廠“要么造假，要么停產”。本意是降低藥品價格的招標制度，又如何成為假藥推手呢？

基本藥物限價效果不理想

首先，“低價招標”根基就不穩：基本藥物限價效果不理想。設置“基本藥物”的目的就是保障民眾的基本醫療需要和控制醫療支出。

所謂“基本藥物”，指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。2009年“新醫改”啟動時，中國公布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，這標志著中國基本藥物制度開始建立，目前包括化學藥品、中成藥共307個藥物品種 。

與“非基本藥物”的市場行為不同，基本藥物由政府支持管控，通常都會設置價格上限，而后在招標過程中在上限以下定價招標。目的就是如前文所說，保證有效和價廉，減少民眾的醫療支出。

世界各國廣泛實施非中國獨有

縱觀全球醫藥市場，基本藥物限價各國廣泛實施非中國獨有，但并不能有效降低醫療支出。

對藥品價格的管制在很多國家都存在。尤其是在最近十年，全球醫藥市場高速遞增，不斷增長的藥品市場需求使各國政府支付醫療保險費用的負擔逐漸加大，各國政府大多對藥品價格進行一定的限制。學者Pogany、Forstnerls和Balance調查了56個國家的藥品價格政策，發現其中30個國家（12個發達國家和18個發展中國家）實施了嚴格的價格控制，20個國家（11個發達國家和9個發展中國家）實施了有限的價格控制，只有6個國家（都在發展中地區）沒有實施任何控制。在歐盟，除德國和英國在新專利藥品上市時可以自由定價，幾乎所有的歐盟國家都對常用基本藥品實施直接的價格控制。

但是，雖然直接的價格控制措施通過能減緩藥品價格的上漲速度和降低一些藥品的價格，但實際上這些國家的藥品總費用仍然在繼續上漲。導致費用上漲的最主要的因素是藥品使用數量的上漲和藥品使用組合的變化。例如，從1974年到1993年，雖然相對價格下降了35%，但瑞典實際的藥品費用增加了95%，一個重要的原因是處方數量上升了（大多數為更新更貴的藥品）。1975年以來，法國使用了大量的控制藥品費用的措施，使得一些藥品價格達到了歐洲最低水平，然而，在數量沒有得到控制的情況下，藥品總費用與處方數量也都在增長。（本部分資料引自南方周末，《世界各國如何調控藥價》一文）

“以藥養醫”模式與異化的低價招標

前文引用的數據和案例表明，對藥品價格控制僅僅對降低藥品價格是有效的，對藥品總費用上升的抑制作用非常有限，這和中國最高零售限價政策的失敗極為相似。

更嚴重的是，不同于西方的藥劑師制。在中國，“以藥養醫”的現狀使得醫生更樂于增加藥量和使用更昂貴的藥物，相對廉價的基本藥物則被越來越少地使用。在此情況下，基本藥物的限價作用自然被更強的抵銷了。而異化的“低價招標”政策使得“基本藥品”中標不再僅是生意，畸形的招標制度使得價格只能越壓越低。

各地政府對基本藥物統一采購的壓價方式都十分有效。以廣東省衛生廳和廣東省醫藥采購平臺為例，在這個平臺上，每次招標報價共分三次，在一天內完成，每次報價結束后，交易平臺自動提示每個廠家的報價名次，三次報價只能越來越低，最終，最低價中標。這種前所未有的被業內人士稱為“死磕式競價”的方式令藥企惶恐不已。石藥集團董事長蔡東晨則認為，這無異于“低價盲選”。此外，各省直轄市的基本藥物招標的價格往往會成為之后招標和其它省市招標價格的參照，這就進一步拉低了基本藥物的中標價格。

所謂的“帶量采購”的數據也不真實，部分中標企業以量帶利潤的想法落空。

雖然招標價格越壓越低，但某些藥廠仍然積極參與的一個重要原因就是“帶量采購”、“量價掛鉤”。簡單說就是地方政府負責藥品采購的部門利用壟斷地位“團購”藥物，讓藥企通過量獲得利潤。

不過，“量價掛鉤”的細節策劃非常復雜、專業。在歐美國家還誕生出一個專門的服務行業。美國大量存在的第三方性質的“藥品集中采購組織”，其使命就是按照“量價掛鉤”的原則作出標準的“量價掛鉤”合同，通過市場化的紐帶將各市場主體（包括醫院）聯系起來。但在中國，這方面的測算卻很不成熟，政府往往會過分樂觀的估計采購總量，但基本藥物低價的特點卻讓醫院不愿意使用。這就令藥廠獲得的實際訂單常常僅有開始招標時的一小部分。這樣的情況下，浪費人力物力繼續生產往往就會面臨虧損。其中不少企業就會通過拖延生產，造就“藥荒”尋求漲價的機會。

招標“重價輕質”造假日趨常態

由于“中標價格過低”，甚至存在“虧本中標”的情況。在藥品市場中，賺錢已經不是唯一的游戲規則了。有些企業通過招標獲得壟斷地位，但并不生產，只是希望通過這種方式打破當地舊有的市場格局。根據《第一財經周刊》對制藥行業業內人士的采訪：如果一家藥廠在某個區域市場份額已經做得很大，另一家藥廠就故意報低價，即使12塊錢中標價也做不出來的藥品，該藥廠能低報到8塊錢，甚至6塊錢，但中標后卻不生產，目標就是讓對手空有生產能力卻無法生產，進而打壓對手。雖然各地目前針對中標的低價藥進行了限制，要求必須生產供貨，但中標企業以原材料漲價導致無法生產作為借口已不是新鮮事。最后，低價招標令藥廠叫苦不迭，招標價低于上世紀七八十年代，招標“重價輕質”，造假也就日趨常態。

對于招標價格過低，行業內人士可以說是叫苦不迭。今年兩會中，全國人大代表康恩貝集團董事長胡季強就認為，現行基本藥物價格定得過低，但基藥價格體系無法及時調整，“集團下面有100多基本藥品，三分之一的藥沒有辦法按照現在的價格、現在的工藝來進行生產。”而且藥品招標環節，價格越招越低，“以這樣的價格中標，我們要么造假，要么停產。”天圣制藥董事長劉群更無奈地表示：“希望國家發改委將價格恢復廉價藥品價格，我們要求不高，恢復到上世紀七八十年代那個水平就可以了：青霉素七八十年代就是6毛錢，后來漲到9毛，現在降到9分。企業做不出來，做出來必然造成產品質量不合格。”

事實也正如他們所描述，近幾年，與基本藥物最低價招標有關的造假案例也不鮮見。中國工程院院士鐘南山就舉例說：我們相當長時間招標的標準是，誰的價格低，就誰中標。當年在廣州釀慘劇的“亮甲菌素”，就是以低價招進中山三院的，原來那一種用得好好的，后來招了這種價格最低的，結果死了13個人。

2011年5月，由于涉嫌虛假投料，有“普藥大王”之稱的四川蜀中制藥被責令停產整頓，該企業的中成藥品生產質量管理規范證書也被收回。而蜀中制藥所生產的多款基本藥物在全國多個省份都有中標，其影響范圍波及全國。2012年4月，央視《每周質量報告》曝光13種藥用鉻超標膠囊藥物（“皮革膠囊”），值得注意的是，在此次涉事的9家公司中，四川蜀中制藥再次涉案，其生產的諾氟沙星和阿莫西林膠囊也都是基本藥物。

在種種因素的助推下，假藥成了產業鏈，“中國造假藥”行銷海外已成為不爭的事實。由于生存的困境，在中國，很多大型藥企都會加入造假隊伍。據2010年年末《北京科技報》載，一名醫藥經銷商爆料：國內參與制造假藥的工廠很大一部分都是通過了國家認證的二三線大藥廠，甚至某些藥廠制假已經集團化。齊齊哈爾第二制藥公司，蜀中制藥就是這方面的典型。更有些假藥廠家甚至已經全球化運營，以2010年聯合國毒品與犯罪辦公室（United Nations Office in Vienna）發表的報告《犯罪的全球化》中的描述：在世界偽劣藥物產業中，技術成熟的中國制藥廠家生產偽劣藥物，再運往印度貼標簽冒充名牌產品這種生產模式已經成熟。報告還引用了2009年大量印度和中國警方查封假藥生產商的案例證實這一判斷。而根據歐盟公布的年度緝私報告以及美國企業研究所的數據，中國在2005年到2007年間，一直穩居向歐盟大宗出口假藥的國家前列，在2006 年，海關官員截獲的假藥甚至有20% 來自中國。

編后：當務之急是解決之道

《中國經濟周刊》曾經總結過中國醫藥領域的管制措施：發現為了控制醫療費用，政府引入了至少14項管制措施。這些措施，除了有“管制最高藥價”、“政府集中采購招標”、還包括“管制醫療服務價格”和“二次議價”等等。管制醫院醫生行為，醫療服務及藥品價格，但結果卻事與愿違。

究其原因無外乎政府權責的不匹配：一方面，政府希望通過管制將醫療的福利屬性加強，但調撥的財力卻不能覆蓋足夠廣的范圍；另一方面，又不充分開放市場競爭，使得優秀的醫藥資源被公立醫療機構壟斷。最終，就使得中國醫藥領域出現了政府壟斷醫療采購，對部分基本藥品采取“最低價招標”制度。企業為了獲得供應的壟斷地位，搶占市場份額，提高競爭力，只能“虧本中標”。而“虧本”的企業長此以往，只能借口減產造就“藥荒”或者“造假藥”。

如何讓盡可能多的民眾在保證醫療質量的前提下，還負擔得起醫藥費用，這無疑是個世界難題。而一些“中國特色”的政府干預更使得在中國這個問題“難上加難”，最終，基本藥物低價招標也被異化為假藥推手。輿論認為，政府應權責匹配，要么開放限價和招標，要么加大補貼！當務之急是將解決之道擺上議事日程！（據《今日評論》） 編輯/吳雨