標(biāo)準(zhǔn)化病人規(guī)范化培訓(xùn)流程

陳 適，朱慧娟，陳 未，潘 慧，趙 峻，楊 萍，管遠(yuǎn)志

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1內(nèi)分泌科 衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 2心內(nèi)科 3教育處，北京 1007304中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，北京 100730

·教學(xué)與科研·

標(biāo)準(zhǔn)化病人規(guī)范化培訓(xùn)流程

陳 適1，朱慧娟1，陳 未2，潘 慧3，趙 峻3，楊 萍4，管遠(yuǎn)志4

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)分泌科 衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2心內(nèi)科3教育處，北京 1007304中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，北京 100730

標(biāo)準(zhǔn)化病人；培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)，又稱為病人指導(dǎo)者(patient instructor)，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后的正常人或患者，他們能準(zhǔn)確地表現(xiàn)患者臨床病狀，記錄、評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，并能向?qū)W生提出反饋意見。SP教學(xué)搭建了醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)到臨床實(shí)踐之間的橋梁，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著重要的作用。所以，SP的培訓(xùn)非常重要，SP培訓(xùn)的質(zhì)量很大程度上影響了醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量[1]。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的SP應(yīng)用

1963年，霍華德博士在心理學(xué)教學(xué)中，首先應(yīng)用SP訓(xùn)練學(xué)生的問診和查體，并由SP對(duì)學(xué)生的檢查進(jìn)行評(píng)估。之后，SP作為一種新的教學(xué)手段，逐步進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。在我國，1993年，華西醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)出了第一批SP。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院因其具有精英教育、服務(wù)大眾的特點(diǎn)，歷年來學(xué)生少而患者資源相對(duì)豐富，且患者教學(xué)順應(yīng)性較好，所以一貫開展完全結(jié)合的患者的臨床教學(xué)模式且堅(jiān)持較好。但是，隨著社會(huì)發(fā)展，患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，且作為教學(xué)和考試患者所代表的標(biāo)準(zhǔn)化欠佳，所以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院自1999年來引入SP用于診斷學(xué)問診教學(xué)。2003年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院通過美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)資助的“學(xué)生評(píng)估計(jì)劃項(xiàng)目”籌建了SP隊(duì)伍和相關(guān)的教師隊(duì)伍，2007年初步形成了一支以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處為牽頭者、臨床學(xué)院教育處為主要組織者、多學(xué)科協(xié)作的較穩(wěn)定的SP培訓(xùn)隊(duì)伍。2011年再次向社會(huì)招聘SP并進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及管理。

協(xié)和的SP教學(xué)不僅僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)診斷內(nèi)容的正確性，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通能力和在臨床復(fù)雜場景下的正確應(yīng)對(duì)能力，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在臨床工作中的綜合素質(zhì)。期間學(xué)校依據(jù)自身的教學(xué)發(fā)展需要，不斷完善SP的培訓(xùn)與管理，逐步形成依托于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院(教務(wù)處)、北京協(xié)和醫(yī)院(臨床學(xué)院教育處、相關(guān)臨床教研室)、北京協(xié)和科技開發(fā)有限責(zé)任公司等機(jī)構(gòu)的管理模式，并通過SP研究項(xiàng)目不斷摸索SP師資團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作模式。目前SP的教學(xué)范圍主要應(yīng)用于學(xué)生的診斷學(xué)教學(xué)、學(xué)生早期接觸臨床的模擬溝通以及高年級(jí)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)出科考試中，并不斷探索以向更多應(yīng)用領(lǐng)域推廣。SP隊(duì)伍培訓(xùn)、管理的規(guī)范化及SP培訓(xùn)教師團(tuán)隊(duì)、培訓(xùn)教材規(guī)范化是近年來北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院SP工作的主要內(nèi)容[2]。

SP應(yīng)具備的素質(zhì)和條件

在臨床教學(xué)和考核中，SP需要模擬臨床病人向?qū)W生提供疾病信息和身體檢查表現(xiàn)，所以高素質(zhì)的SP需要具備相應(yīng)的素質(zhì)和條件。首先，SP需有奉獻(xiàn)精神。目前國內(nèi)SP多為兼職，收入有限，所以成為SP最重要的條件為奉獻(xiàn)精神和責(zé)任心。其次，SP的工作需要很強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力和模仿能力。如心絞痛SP需要了解心絞痛的病因、臨床表現(xiàn)和各種病情發(fā)展的后果，并能理解和掌握具體病史。SP的工作和演員十分類似，所以SP需首先弄清病例的所有內(nèi)容，按病例的要求扮演病人。最后，SP還要有良好的溝通能力和身體條件。SP工作不僅僅是表演，還有一項(xiàng)重要的任務(wù)，是對(duì)學(xué)生問診和查體過程及時(shí)反饋點(diǎn)評(píng)，所以溝通能力也非常重要[3]。

SP的規(guī)范化培訓(xùn)

SP在醫(yī)學(xué)教學(xué)中需要扮演病人、評(píng)估者、教學(xué)指導(dǎo)者等多種角色，所以，其培訓(xùn)需要擬定完整的培訓(xùn)計(jì)劃，并根據(jù)SP的角色分階段進(jìn)行；同時(shí)，在培訓(xùn)過程中要注意不斷總結(jié)、改進(jìn)以提高培訓(xùn)質(zhì)量。SP的培訓(xùn)可分為招募階段、基礎(chǔ)培訓(xùn)階段、演練階段、試演階段、試評(píng)階段、總結(jié)階段和認(rèn)證階段。同時(shí)，SP的培訓(xùn)不僅體現(xiàn)在入門需要培訓(xùn)和認(rèn)證，還有日常的團(tuán)隊(duì)建設(shè)和階段認(rèn)證(圖1)。

圖 1 SP規(guī)范化培訓(xùn)流程示意圖SP：標(biāo)準(zhǔn)化病人

SP的招募和基礎(chǔ)培訓(xùn)階段

目前我國的SP工作方式仍延續(xù)著兼職和志愿者的模式，其招募以社會(huì)招募為主，并輔以內(nèi)部推薦、醫(yī)院就診患者發(fā)展等方法。人員組成上，大部分為有相對(duì)空閑時(shí)間的社會(huì)兼職人員，年齡多在40～60歲之間。招募時(shí)可采用報(bào)紙招募、熟人招募等方式，也可采用電話、電視或者網(wǎng)絡(luò)招募的方式，但應(yīng)采用面試進(jìn)行甄別。面試時(shí)應(yīng)考慮SP學(xué)員的文化水平、表達(dá)和溝通能力、表演能力、記憶力和注意力、情緒穩(wěn)定和情緒管理、責(zé)任感以及時(shí)間等因素。面試前應(yīng)填寫基本資料，面試時(shí)每次以4～5人為宜，可以要求SP應(yīng)征者朗誦劇本及進(jìn)行簡單表演，如頭痛、胸痛等癥狀，通過基本資料的核實(shí)和面試表現(xiàn)決定SP學(xué)員是否適合參加進(jìn)一步的培訓(xùn)。值得注意的是，因?yàn)镾P將來需要承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生考試的責(zé)任，為了考試的公平性，所以面試前應(yīng)注意了解應(yīng)征者是否認(rèn)識(shí)某位在校的醫(yī)學(xué)生。面試時(shí)，應(yīng)該告訴應(yīng)征者在SP訓(xùn)練、演出時(shí)均會(huì)錄影用于教學(xué)，看其對(duì)錄影的接受程度。

通過招募且能理解SP工作性質(zhì)者可以加入SP學(xué)員行列。首先要對(duì)SP學(xué)員進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)。基礎(chǔ)培訓(xùn)包括職業(yè)道德、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、考試知識(shí)和SP相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。SP多為醫(yī)學(xué)“門外漢”，所以首先需要掌握部分醫(yī)學(xué)知識(shí)。SP學(xué)員應(yīng)知道醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語和口語的區(qū)別，要學(xué)會(huì)用口語表述，但對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語也應(yīng)有一定了解；SP學(xué)員應(yīng)了解常見癥狀和體征，為進(jìn)一步表演奠定基礎(chǔ)。SP今后還會(huì)成為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)的考官，所以還應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)考試有所了解，了解其基本流程并理解考試的公平性要求，做到不漏題，完成職業(yè)道德觀念訓(xùn)練[4]。

SP的演練和試演階段

SP的工作主要是表演，表演是需要訓(xùn)練的，所有精彩的表演首先來自模仿，然后根據(jù)表演者對(duì)擬表演內(nèi)容的理解，通過語言、形體、表情等方式將需要的情節(jié)、技藝、動(dòng)作演繹出來，同時(shí)借助合適的道具往往可以達(dá)到神似的效果。所以，SP學(xué)員需要學(xué)會(huì)如何閱讀劇本，如何安排劇情，如何做到表演的可重復(fù)性。SP的語言應(yīng)注意不要使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語。SP學(xué)員應(yīng)注意對(duì)不同年齡、身份、學(xué)識(shí)背景人物的動(dòng)作進(jìn)行悉心模仿，對(duì)不同疾病典型體征特點(diǎn)有一定的掌握和表演，如一例急性胰腺炎患者有可能會(huì)彎腰、捂住肚子但不敢用力等。SP學(xué)員還應(yīng)學(xué)會(huì)用痛苦、淡漠、煩躁、焦慮和厭惡等特殊表情表演，SP學(xué)員表演時(shí)還可采用道具，包括拐杖、口罩、手套、帽子、圍巾、病歷等。

在試演階段，SP學(xué)員對(duì)范例案例劇本進(jìn)行了解，在過程中逐步體會(huì)演出的感覺。試演可以先從簡單的癥狀、體征開始，逐步增加演出難度。試演的最后環(huán)節(jié)可以包括一次完整教案的試演。試演階段應(yīng)注意總結(jié)，可以采用錄像的方式，對(duì)演員多次演出的一致性和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。

SP的試評(píng)和總結(jié)階段

因?yàn)檎娇荚囍行枰蠸P利用評(píng)分表對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估，所以在本階段首先應(yīng)該讓SP學(xué)員接觸評(píng)價(jià)表格，其中包括介紹OSCE相關(guān)的評(píng)分表或者查核表。SP學(xué)員應(yīng)結(jié)合評(píng)分表中的項(xiàng)目和反饋，做到不漏項(xiàng)、不添加。在試評(píng)階段，可組織“最終試演”，請(qǐng)真實(shí)的學(xué)生參加模擬，使SP學(xué)員和學(xué)生互動(dòng)，相互評(píng)價(jià)，對(duì)SP學(xué)員此前的基礎(chǔ)、演出能力和考試評(píng)估能力進(jìn)行綜合評(píng)定。

經(jīng)過上述訓(xùn)練后，應(yīng)該進(jìn)入SP培訓(xùn)的總結(jié)階段。在SP培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)者還應(yīng)該注意到SP學(xué)員本身的特質(zhì)及其適合的題目，如醫(yī)患溝通時(shí)有復(fù)雜的內(nèi)心戲應(yīng)該選擇年資較高的SP擔(dān)任。有些疾病好發(fā)于特定性別、年齡的患者，也應(yīng)該注意對(duì)應(yīng)選擇合適的SP學(xué)員。須注意的是，SP培訓(xùn)并非要培養(yǎng)技藝高超的演員，而是要把一群背景不同的SP學(xué)員訓(xùn)練成為具有一致性的SP，所以，在整個(gè)培訓(xùn)過程中應(yīng)該高度注意可重復(fù)性的問題。

SP的條件認(rèn)證和團(tuán)隊(duì)建設(shè)

因?yàn)镾P可以通過按小時(shí)或次數(shù)進(jìn)行收費(fèi)的方式為學(xué)生提供一對(duì)一的培訓(xùn)和指導(dǎo)，所以其正逐漸成為一種新興職業(yè)類型。加拿大率先開始SP職業(yè)認(rèn)證制度并探索商業(yè)運(yùn)營，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院目前也嘗試對(duì)經(jīng)過入門培訓(xùn)的SP學(xué)員進(jìn)行職業(yè)認(rèn)證。經(jīng)過入門培訓(xùn)而上崗的SP們，在教學(xué)和考試前還需要經(jīng)過系統(tǒng)、有針對(duì)性的集中備課，并定期接受團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。入門后的SP雖然已經(jīng)過認(rèn)證，但每隔2～3年還應(yīng)該再次考核，進(jìn)行階段認(rèn)證。

SP培訓(xùn)的展望和設(shè)想

目前，雖然北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院SP培訓(xùn)已取得一定成績，但仍存在一些問題需要進(jìn)一步探討。SP在專科應(yīng)用方向的培訓(xùn)方面也發(fā)揮著越來越大的作用，其在人文溝通能力、精神心理學(xué)科、五官科、急救和危重癥培訓(xùn)方面均有很好的應(yīng)用前景，但針對(duì)這些專科的SP，其培訓(xùn)方案和考核方案還有待完善。SP培訓(xùn)的評(píng)估體系，特別是電子評(píng)估系統(tǒng)的構(gòu)建及其科學(xué)性研究也是進(jìn)一步完善的方向。

總之，SP是醫(yī)學(xué)教育中非常重要的環(huán)節(jié)，通過SP，醫(yī)學(xué)生能充分體會(huì)作為醫(yī)師的情境。SP的培訓(xùn)是循序漸進(jìn)的過程，需要細(xì)致的篩選和悉心的指導(dǎo)。

[1]Cleland JA，Abe K，Rethans JJ.The use of simulated patients in medical education：AMEE Guide No 42[J].Med Teach，2009，31：477- 486.

[2]王以朋,管遠(yuǎn)志. 北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013：27- 71.

[3]趙峻，陳未，葉崴，等. 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育過程中的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3：361- 363.

[4]王莉英，賴雁妮，曾勇，等. 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋與學(xué)生自評(píng)反思效應(yīng)的比較研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2013,33:784- 786.

潘 慧 電話：010-69155815，E-mail：panhui20111111@163.com

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10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.022

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