浙江省三級甲等醫院無創正壓通氣使用現狀調查

徐培峰，袁月華，葛慧青，蔣忠平

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

近30年來，無創正壓通氣（NPPV）在全球范圍的使用呈現上升趨勢，臨床使用范疇已由早期的COPD、睡眠呼吸暫停延伸到各種急、慢性呼吸衰竭［1－3］。然而，盡管有諸多證據說明NPPV 的有效性和合理性，其臨床應用仍非常有限，醫院及地區之間的應用狀況存在較大差異［4］，人們對NPPV 的認識也存在很大差異。了解NPPV 在浙江省的使用現狀及護理人員的使用方法、對NPPV 的認知水平，將有利于更好的指導和開展NPPV 技術，為此，筆者對浙江省三級甲等醫院NPPV 使用現狀進行調查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本次調查對象為在職呼吸科或重癥監護室護士，對象所在的醫院為浙江省三級甲等醫院，并在衛生部2012年統計發布的浙江省三級甲等醫院目錄名單中可找到。

1.2 調查工具 調查問卷參考Vinay Maheshwari［5］在美國做的NPPV 臨床使用狀況調查報告制作 問卷包括調查對象的基本情況 護士對使用NPPV 技術的認知及NPPV 臨床使用現狀等3方面。其中護士對使用NPPV 的認知包括護士對NPPV 的適應證的認知、對增進患者舒適度減少不良反應（包括使用鎮靜劑、安置胃管、氣道濕化等）的認知和對NPPV 失敗原因的認知；臨床使用現狀包括護士的使用態度、使用情況以及護士對自身NPPV 技術熟練度的評價。

1.3 調查方法 由4位研究者在2012年3月至2013年6月期間浙江省呼吸病學相關會議和培訓項目上發放調查問卷。在發放問卷前對研究者進行統一的培訓，詳細闡述調查目的、問卷收集方式等。從回收的調查表中選取來自浙江省三級甲等醫院呼吸科或重癥監護室在職護士的問卷作為研究對象，對填寫內容不清楚及不全的問卷，采取了電話或郵件回訪的方式進行補充，對于最終無法跟蹤的問卷視為無效問卷進行排除。

1.4 統計學方法 將數據錄入統計軟件Excel 2003和SPSS 13.0，采用描述性分析。

2 結 果

2.1 調查表發放回收情況和被調查者基本情況 本次調查由于是會議和培訓項目形式發放問卷，排除參會人員與學員中途離場的原因未填寫完整的問卷，共發放問卷540 份，回收有效問卷434份（有效問卷回收率80.37%），其中三級甲等醫院呼吸科或重癥監護室的問卷241份。241名護士分別來自浙江省16家三級甲等醫院，其中大學附屬醫院99人（占比41.08%）、非大學附屬醫院142 人（占比58.92%）；高級職稱77 人（占比31.95%），中級職稱106 人（占比43.98%），初級職稱58人（占比24.07%）。

2.2 護士對使用NPPV 認知 在適應證選擇方面，COPD、睡眠呼吸暫停綜合征和急性心源性肺水腫被認為是NPPV 使用的主要適應證，護士對NPPV 適應證認知見表1。在如何增進患者舒適度減少不良反應方面，100%護士認為使用NPPV有利于有創通氣撤機，75.52%護士認為NPPV 的使用能避免部分患者氣管插管，65.15%護士認為使用NPPV 能減少患者住院時間；有38.17%護士認為在病情需要時可以建議使用鎮靜劑；在使用口鼻面罩行NPPV 時，有17.01%護士認為需要為患者安置胃管，但70.54%護士選擇無需安置胃管或需視病情而定；對使用NPPV 時患者氣道是否需要濕化有91.70%護士認為需要氣道濕化 護士認為臨床使用NPPV 失敗的主要原因，依次為患者配合不佳84.65%、舒適性差46.47%、參數設置不合適39.42%，同時19.92%調查對象認為對器材選擇不當會使NPPV 治療失敗。

表1 241名護士對NPPV適應證認知情況

2.3 臨床NPPV 使用現狀 241名調查對象所在的醫院均已開展NPPV。認為自己所在醫院非常積極和積極使用NPPV 的占了所有調查對象的90.04%（217 人），護士認為自身及所在科室對NPPV 的使用態度見圖1。有152名（63.07%）調查對象認為本科室并未充分使用NPPV，NPPV未被充分使用的原因主要是操作人員未得到充分訓練（58.09%）、人員配置不足（47.30%）和患者依從性差（39.00%），其余如療效不盡如人意和沒有合適器材也被認為是NPPV 使用不充分的原因。臨床NPPV 使用情況見表2。在使用過NPPV 的護士中，認為自已使用技能很成熟的和成熟的有115 人，占全部調查對象的47.72%，52.28%護士認為自己的技能有待提高或者對自己的技能不滿意；不同類型護士NPPV 技術成熟度的自我評價見表3。

圖1 護士和護士所在科室對使用NPPV態度的對比

表2 臨床NPPV使用情況

表2(續)

表3 241名護士NPPV技術成熟度的自我評價

3 討 論

3.1 調查數據可信度分析 此次調查的三級甲等醫院呼吸科或重癥監護室護士的問卷241份，來自浙江省7個地級市的16家三級甲等醫院，這個數值占到衛生部2012年統計發布浙江省三級甲等醫院總數的61.5%，具有一定代表性，用來體現浙江省三級甲等醫院NPPV 使用現狀，可供相關部門和臨床醫生參考和借鑒。

3.2 NPPV 使用現狀分析

3.2.1 護士對使用NPPV 知識分析 通過調查對象對NPPV 認知狀態，可以了解護士對NPPV的了解程度和專業技能。

3.2.1.1 適應證掌握情況 在有關適應證選擇方面，COPD、睡眠呼吸暫停綜合征和急性心源性肺水腫被認為是NPPV 使用的主要適應證，其他適應范圍還有序貫撤機、哮喘、急性肺損傷和肺炎、合并免疫抑制的呼吸衰竭、神經肌肉疾病和姑息治療等，有多個臨床研究介紹了上述適應證［6－8］；本次調查NPPV 使用最主要適應證中睡眠呼吸暫停綜合征位列第二與Ritesh等［9］的Meta分析存在差異，可能與本次調查群體為呼吸科和重癥監護室有關。

3.2.1.2 減少不良反應措施 對于NPPV 使用中出現的不良反應，如患者不耐受、氣壓傷、胃脹氣、氣道分泌物潴留等，38.17%護士表示會在病情需要時建議使用鎮靜劑減輕患者的不適感受，這個比例要低于國外有關NPPV 鎮靜劑使用經驗的報導［10－11］。91.70%護士認為使用NPPV 時進行氣道濕化是有益的，可以增進排痰，減少氣道分泌物潴留，同時增加患者的舒適度，這與NPPV 相關應用指南相一致［9，12－13］，其中絕大多數選擇加溫加濕器作為濕化方法，但有4份答卷選擇人工鼻進行氣道濕化，需要指出的是，由于NPPV 存在呼吸機送氣量較大、環路漏氣等因素，人工鼻不適合作為NPPV 濕化呼吸道的方式［9，13］。對于胃脹氣，臨床上可以通過指導患者避免吞咽空氣，設置合適的氣道壓力，插胃管實行胃腸減壓等來解決，有17.01%護士在使用NPPV 治療時，會給患者安置胃管，70.5%護士選擇無需安置胃管或需視病情而定，是否安置胃管需要臨床醫生根據患者基礎疾病和疾病狀態而定。

3.2.1.3 對NPPV 失敗原因分析 調查顯示導致臨床使用NPPV 失敗的主要原因，依次為患者配合不佳、舒適性差和參數設置不合適，同時，患者、呼吸機和面罩選擇不當也可導致NPPV 治療失敗，這與Nava等［14］的報道有相同之處。

3.2.2 臨床NPPV 使用情況分析

3.2.2.1 呼吸機的選擇 主要取決于所在醫院的配置，調查的大部分醫院擁有無創專用呼吸機，但有6 份問卷顯示所在科室沒有無創專用呼吸機，其中29.88%的護士有使用ICU 有創呼吸機進行NPPV 治療經歷。理論上，所有呼吸機均可用于無創通氣，但是呼吸機的設計有否包含NPPV功能、有無漏氣補償及其量的大小、吸呼氣觸發靈敏性等都會影響NPPV 能否成功應用［14］，無創專用呼吸機因為其比較獨特的漏氣補償功能和吸、呼氣觸發靈敏度的設計，較有創呼吸機更適用于NPPV 治療。現在有些新型的有創呼吸機也都帶了無創模式，如Drager Evita－4，PB840，Maqui Servoi等，為臨床工作提供了方便，尤其是在NPPV 用于序貫撤機時。而傳統有創呼吸機要實施NPPV 則較為困難［14］。因此配備合適的專業無創呼吸機是有助于提升NPPV 的臨床療效、提高臨床使用率的。

3.2.2.2 呼吸機的連接方式 呼吸機的連接方式被廣泛認為是NPPV 成功應用的重要因素之一，有研究顯示，口鼻面罩較鼻罩在起始治療時更易被患者所接受，這可能與口腔漏氣有關［15－16］。本次調查顯示99.17%護士選擇口鼻面罩，也有50.62%護士使用過鼻罩，認為這在很大程度上取決于醫院所具有的配置；調查中沒有人選擇用過全面罩、鼻塞或頭盔，由此可見這些連接方式尚未在浙江省推廣應用，而這些方式被認為在提高患者的舒適度方面具有明顯優勢，同時可以作為有頜面部問題的患者的首選［14］，將來可能成為提高我國NPPV 患者依從性的有效方法。

3.2.2.3 護士使用NPPV 技術熟練程度 調查顯示護士使用NPPV 技能處于中上水平，有47.72%護士認為自已使用技能很成熟和成熟，但超過一半的護士認為自己的技能有待提高或對自己的技能不滿意，職稱越低的護士對自身運用NPPV 技能的評價越低，來自大學附屬醫院的護士對自身技能的評價要高于來自非大學附屬醫院的護士，這可能與高年資護士的工作經歷和參與教學活動有關。

3.2.2.4 護士對使用NPPV 態度 雖然90%以上護士對NPPV 的使用表示了積極的態度，但經常使用NPPV 的只有117人（48.54%），有超過一半的護士不常使用NPPV，有個別護士從未使用過NPPV。調查中有9.96%護士對NPPV 的態度不夠積極；63.07%護士認為NPPV 沒有被臨床充分使用的主要原因是操作人員未得到充分訓練，其次為醫療人員和相關器具的配置不足、患者依從性差等。說明許多護士雖然認可NPPV，但因各種原因沒有很好實踐。

3.3 結論及建議 在浙江省三級甲等醫院盡管大多護士對NPPV 持積極肯定的態度，但實際使用情況并不盡如人意，部分醫院使用頻次偏低或沒有使用。同時，NPPV 在各家醫院的使用狀況也存在較大差異，充分訓練的專業技術人員不足被認為是造成這一現象的主要原因，提示需要增加NPPV 的相關技能的培訓，對當前NPPV 的主要執行者進行培訓尤為重要。除了加強培訓提高技能、改善設置外，設置專職人員，比如呼吸治療師或設立專科護士對提高NPPV 的使用量和提高療效應該是有益的。此外，對于一些NPPV 使用要素，如合適的患者選擇、呼吸機的選擇、連接方式的選擇等的理解和重視有助于提高NPPV 的使用成功率，有利于NPPV 的普及。

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