多因素預測在新生兒黃疸預見性護理中的應用研究

倪敏潔，陳 斌，斯 奇，王 蕾，周 臨

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

預見性護理是將傳統(tǒng)的被動式護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃邮阶o理的護理模式，強調(diào)對患者可能出現(xiàn)的問題和護理需求做出充分估計，并做好護理應激預案，避免因護理方案存在瑕疵和措施不當對患者造成傷害［1］。在新生兒出生早期對黃疸進行無創(chuàng)、準確的風險評估，并給予適時、有效的預見性護理干預，可以減少膽紅素腦病的發(fā)生。隨著對平均住院日的要求，新生兒通常在出生3d就隨母親出院，而中國新生兒黃疸的高峰期是出生后第4～5天，落在了出院后，因此對新生兒出生早期及出院前進行新生兒黃疸發(fā)生風險評估，及時發(fā)現(xiàn)和預防新生兒黃疸的發(fā)生至關(guān)重要［2］。本院既往以新生兒小時膽紅素為標準來預測新生兒黃疸發(fā)生風險，實踐發(fā)現(xiàn)單純以新生兒小時膽紅素為預測標準不能準確預測黃疸發(fā)生的風險。為更準確地預測新生兒黃疸的風險，減少膽紅素腦病的發(fā)生，2013年3月至10月，本院采用新生兒小時膽紅素百分位圖表、臍血膽紅素和圍產(chǎn)因素相結(jié)合的多因素預測法進行新生兒黃疸風險評估，并根據(jù)預測結(jié)果予以預見性護理干預，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在本院出生的足月新生兒；出生后5min Apgar評分≥8分；盡量實行母乳喂養(yǎng)，對不能母乳喂養(yǎng)者采用統(tǒng)一的配方奶粉；體重≥2 500g；排除孕周＜37 周、出生后即轉(zhuǎn)ICU的新生兒。符合納入標準的新生兒2012年3月至10月有185例，列為對照組，2013年3月至10月有227 例，列為觀察組。對照組中男94 例、女91例；經(jīng)陰道順利分娩18 例，產(chǎn)鉗1 例，剖宮產(chǎn)166例；巨大兒19 例。觀察組中男118 例、女109例；經(jīng)陰道順利分娩24 例，產(chǎn)鉗1 例，剖宮產(chǎn)202例；巨大兒21例。兩組新生兒一般資料比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 新生兒黃疸預測方法

1.2.1 對照組 所有新生兒檢測統(tǒng)一使用同一臺經(jīng)皮黃疸測定儀，每日3次由經(jīng)專業(yè)培訓的護士檢測經(jīng)皮膽紅素值（TCB 值），時間分別為9∶00、15∶00、21∶00，部位為新生兒前額眉心正中，測兩次取其平均值，并繪于新生兒小時膽紅素水平分區(qū)圖中，各點連接成線。采用新生兒小時膽紅素百分位圖表［3］，按美國兒科學會《新生兒黃疸診療指南》推薦的新生兒黃疸干預流程中的新生兒小時膽紅素百分位圖表，＜P40為低危，P40～P95為中危，＞P95為高危［4］，見圖1。

圖1 新生兒小時膽紅素水平分區(qū)圖

1.2.2 觀察組 采用新生兒小時膽紅素百分位圖表、臍血膽紅素和圍產(chǎn)因素相結(jié)合的方法預測新生兒黃疸的發(fā)生風險。新生兒小時膽紅素百分位圖表應用同對照組。臍血膽紅素測定：每例新生兒娩出后3min內(nèi)采集臍靜脈血3 ml送檢，夜間采取的標本放冰箱避光保存，次日送檢測臍血血清膽紅素水平；由母嬰同室責任護士關(guān)注臍血膽紅素結(jié)果，臍血膽紅素＜36μmol／L 為低危，36～42μmol／L 為中危，≥42μmol／L 為高危［5］。圍產(chǎn)因素：由高年資責任護士在新生兒出生后即刻篩查，包括新生兒溶血、血管外溶血、母親合并疾病、早破水、窘迫、窒息、胎糞排出＞24h、感染、喂養(yǎng)困難［6］，無以上因素為低危，有圍產(chǎn)因素列為中危。整合三種預測方法，只要有1項高危或3項中危者即為高危，有1項或2項中危其他為低危者即為中危，3項均低危者為低危。

1.3 預見性護理方法 兩組均按新生兒黃疸預測結(jié)果低危、中危、高危予針對性護理干預。所有新生兒出院時告知黃疸的程度，出院后的觀察方法、護理措施注意事項及咨詢網(wǎng)址；出院后電話回訪，詢問黃疸消退時間、是否因黃疸再次住院，并予以針對性的指導。

1.3.1 低危組 按母嬰同室護理常規(guī)進行護理，指導母乳喂養(yǎng)，每天至少哺乳8～12次，進行新生兒黃疸常規(guī)宣教。

1.3.2 中危組 除以上處理外，指導產(chǎn)婦飲食進大蒜腰花湯。取大蒜頭100g、豬腎100g 加水500ml，文火燉1h，制成湯約100ml，服湯。每天增加護理頻次2次［7］，重點進行新生兒黃疸宣教，指導新生兒喂養(yǎng)，加強新生兒撫觸及中腹部按摩，觀察大小便情況及有無嗜睡、擁抱反應減弱、反應差等。新生兒小時膽紅素百分位圖表中＞P75或3個預測指標中有兩個屬于中危以上者，遵醫(yī)囑予茵梔黃沖劑1g口服，2次／d。密切關(guān)注膽紅素的動態(tài)變化和新生兒的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。對出生早期進行圍產(chǎn)因素篩選陽性和臍血膽紅素≥36μmol／L的新生兒，配合醫(yī)生提前告知病情，提高產(chǎn)婦及其家庭共同參與預防新生兒黃疸的意識。

1.3.3 高危組 采取中危組的護理方法，若新生兒需轉(zhuǎn)科住院治療，做好產(chǎn)婦及家屬母嬰分離后的心理護理和乳房護理，避免產(chǎn)婦的不滿情緒。

1.4 評價方法 統(tǒng)計新生兒黃疸發(fā)生風險的中高危陽性率，統(tǒng)計并記錄新生兒因黃疸住院人數(shù)，觀察新生兒黃疸預測因素分布情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0軟件，采用Logistic回歸分析法和x2檢驗進行分析，計數(shù)資料用率、構(gòu)成比表示，計量資料用（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒黃疸預測因素分布情況 見表1。

表1 兩組新生兒黃疸預測因素分布及中高危風險陽性率

2.2 新生兒因黃疸住院治療情況 見表2。

表2 新生兒因黃疸住院治療情況

2.3 新生兒黃疸發(fā)生的可能因素分析 分別以臍血膽紅素X1，相關(guān)圍產(chǎn)因素有無X2，12、24、36、48、60、72小時膽紅素X3～X8為自變量，采用國際公認的μmol／L 為量化單位。足月新生兒黃疸的主要影響因素及其關(guān)系見表3。觀察組227 例采用此8個變量，以黃疸發(fā)生的風險程度為因變量進行足月新生兒黃疸發(fā)生的影響因素篩選分析，除12、72小時膽紅素與新生兒黃疸的預測無關(guān)，其余變量按照方程模型的建立，先后逐個納入下列回歸方程，見表4。

表3 影響新生兒黃疸可能因素及其關(guān)系

表4 影響新生兒黃疸多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 新生兒黃疸風險預測的現(xiàn)狀 近年來，母嬰出院提前，為減少出院后新生兒黃疸的發(fā)生率，在出生早期及出院前對新生兒黃疸進行無創(chuàng)、準確的風險評估，有針對性地進行適時、適當?shù)母深A很有必要［8］。目前新生兒黃疸風險的評價仍無統(tǒng)一的指標，臨床多數(shù)采用單因素預測，2004年美國兒科學會推薦評估新生兒黃疸要使用小時膽紅素百分位圖［4，9］，其包含了一部分中國香港地區(qū)和日本新生兒資料，能夠適用于本地區(qū)新生兒黃疸的評估［10］。美國2004年新生兒黃疸診療指南中提出，評估新生兒黃疸風險要將“小時膽紅素百分位值”與“高危因素”聯(lián)合分析［6，11］。同時也有多篇文獻報道［12－16］，臍血膽紅素水平用于預測足月健康新生兒后續(xù)黃疸的程度是一種有效的方法，結(jié)合每日經(jīng)皮膽紅素值的監(jiān)測，有助于加強對新生兒黃疸的管理。

3.2 新生兒黃疸多因素預測的優(yōu)勢 本院對新生兒黃疸的多因素預測是充分選擇與之相關(guān)的因素進行黃疸發(fā)生風險的預測。本研究觀察組將新生兒臍血膽紅素與小時膽紅素百分位圖、黃疸相關(guān)的圍產(chǎn)因素進行綜合分析，對新生兒黃疸風險的分析較為全面，可以在新生兒出生后24h內(nèi)進行全面新生兒黃疸風險的預測，根據(jù)預測結(jié)果的危險度，早期給予預見性護理干預，從而減少新生兒因黃疸的住院率。而對照組單因素預測，因預測因素不夠全面，發(fā)現(xiàn)有黃疸風險的比例較多因素預測少且遲，導致護理干預介入較遲，故新生兒因黃疸住院的人數(shù)多于觀察組。說明多因素預測能及時發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸高?；純?，及時介入干預，以降低患兒住院率。

3.3 新生兒黃疸多因素預測分析 大量的臨床研究和本課題的研究結(jié)果均表明新生兒黃疸的發(fā)生與多 種 原 因 有 關(guān)，并 且 是 可 以 預 測 的［4，6，17－18］。本研究結(jié)果顯示：新生兒黃疸與臍血膽紅素、小時膽紅素及黃疸“高危因素”有密切的相關(guān)性，與新生兒黃疸發(fā)生概率最為密切的是臍血膽紅素，其次是黃疸相關(guān)的圍產(chǎn)因素，新生兒出生后12～72h 越早的TCB 值較出生后時間長的TCB 值，對新生兒黃疸有更高的預測性；結(jié)果顯示12小時膽紅素與黃疸沒有相關(guān)性可能是新生兒出生早期黃疸的數(shù)值相差較小，72小時膽紅素與黃疸沒有相關(guān)性可能是因為采取預見性護理，新生兒經(jīng)皮膽紅素上升較慢，黃疸發(fā)生少。

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