自我管理對膝骨關節炎關節鏡術后病人功能康復的影響1）

盧志琴，戴琳峰，張 潔，李 勤

關節鏡診治技術以創傷小、痛苦小、恢復快、適應范圍廣泛為特點，在近幾年骨關節醫學科學領域迅速發展。由于膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）病人關節鏡術后肢體功能恢復的長期性決定了其康復的長期性。病人需長期養成良好的生活習慣和鍛煉方式，防止術后遠期或隱匿性的并發癥。因此，本研究的目的在于探討實施自我管理對膝骨關節炎關節鏡術后病人功能康復的影響，旨在提高病人對疾病的自我管理行為能力，改善患膝關節功能，提高病人生活質量。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2012年5月—2013年5月在我院骨科住院的膝骨關節炎接受關節鏡手術病人120例。納入標準：全部為膝關節骨性關節炎，所有病例符合美國風濕病學會（the American college of rheumatology，ACR）的診斷標準。患側膝關節均未接受過關節鏡或者其他類型手術，所有病人均簽署知情同意書。排除標準：①患有精神病或神經系統疾病者；②腦血管意外者；③有嚴重內科疾病不能順利完成康復者；④膝關節感染、急性損傷病人；⑤下肢先天性畸形者；⑥因腫瘤或其他原因定制假體者；⑦不愿配合或拒絕參與研究的病人。本研究經過醫院倫理委員會批準，遵循知情同意原則，采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組，其中觀察組60例，對照組60例，兩組病人在年齡、性別構成、文化程度、職業、體重指數等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 編寫《健康自我管理手冊》 由高年資醫生、護士、康復師負責完成，內容包括4個部分：①膝骨關節炎常見知識問答；②膝骨關節炎的自我管理，如什么是自我管理、如何成為一個積極的自我管理者、自我管理的基本技能、膝關節鏡術后的自我管理（癥狀、情緒、藥物和鍛煉）；③盤點膝骨關節炎治療10大誤區；④防治骨關節炎的生活小常識（菊花和艾葉外敷療法、自我推拿、食療方法）。

1.2.1.2 膝關節系統康復方案 兩組采取同樣的康復鍛煉方法，整個康復過程遵循個別對待、全面訓練及循序漸進的原則分為5個階段。根據病人情況從每階段練習項目中選擇3個～5個項目，設計成運動處方，以圖表的形式發放給病人，幫助病人實行鍛煉。每日練習3次，每項20次，所有練習均要求病人記錄完成情況。第一階段（術前1d～3d）：病人入院后在手術前對病人進行評價，根據評價結果為病人制定術前方案。①向病人講解手術目的、方法、康復重要性、康復治療方案及注意事項；②指導病人進行呼吸和咳痰技巧的練習；③教會病人進行踝泵收縮，股四頭肌、腘繩肌等長收縮，直腿抬高，主動屈伸膝訓練，膝關節終末伸膝訓練；④教會病人步行器及腋拐的使用。第二階段（術后當天至術后3d）：目的是預防感染，促進循環，防止下肢靜脈血栓形成，同時消除疼痛和減輕肌萎縮。包括：踝泵收縮，股四頭肌、腘繩肌等長收縮，直腿抬高，主動屈伸膝訓練，持續被動運動（CPM），伸直抬高患肢。第三階段（術后4d～14d）：目的是增大膝關節活動范圍，增強肌肉力量，消除肌肉與動作不平衡，增加負重能力，行走穩定性，改善步態。包括CPM、終末伸膝訓練，股四頭肌抗阻訓練、抗阻踝泵訓練、膝關節伸直位牽伸訓練、扶欄桿下蹲、臥位屈膝、身體平衡訓練、逐步過渡到行走及上下樓梯的方法等。第四階段（術后15d～29d）：目的是獲得最大的關節活動范圍及最大的肌力。繼續加強膝關節活動度練習，如下蹲練習、跪位練習、后15°伸直練習，增強肌力訓練：如負重屈膝、負重伸膝、靜蹲練習。第五階段（術后30d后）：目的是進一步全面康復功能鍛煉，促使患肢完全恢復正常活動功能。可開始正常體育鍛煉：如散步、游泳、騎自行車等，但要有限度的活動，避免劇烈運動。

1.2.1.3 對照組 給予關節鏡術后常規健康教育，包括肢體血運觀察、禁止吸煙、心理護理、給每位病人發放《健康自我管理手冊》、指導康復鍛煉方法和出院指導等。觀察組在此基礎上實施自我管理教育。

1.2.1.4 觀察組 實施自我管理教育。①自我管理教育形式：主要由專業人員（骨科醫師、護士、康復師）和自愿參加自我管理團隊的非專業人員（病人和家屬）組成的自我管理教育團隊。要求由工作5年以上的醫師和護士構成；接受過專業知識培訓和再教育；擁有較高的道德修養，較好的語言表達能力，較強的人際關系交往及溝通能力。小組成員明確自我管理的內涵和各自的分工，通過“醫患合作、病人互助、自我管理”來協助病人做到有效的自我健康管理，使病人的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，讓病人過上更為獨立、更為健康的生活。②自我管理教育內容：制定《膝關節康復鍛煉自我監測表》。作為病人自我監測及評價的工具，由病人每日自評并填寫每日康復鍛煉的項目和方法、鍛煉實施情況、有無出現不良癥狀、失敗原因及自我評價。專業隨訪教育和咨詢服務，出院后依據電子檔案信息進行電話隨訪，通過電話開展健康教育，于出院后24h進行首次電話隨訪，以后第1個月由專職護士每2周進行1次，以后每個月1次，每次3 min～5min，持續6個月，特殊情況隨時進行電話咨詢，依據病人的自我管理現狀再次進行強化教育或修改教育計劃；短信提醒和教育，如上課提醒、督促病人堅持自我管理項目，出院后第1個月每2周進行1次，以后每個月1次，持續6個月。③舉辦《健康之路》專題知識講座：有針對性地普及膝骨關節炎的防治知識，每次約40min，該課程為期6次，每月1次，滾動授課，于出院當天將授課安排表發放給病人。每次講座主要采用參與式教學方式，以講解—討論—提問—指導形式進行。④康復師負責為病人講解康復過程和康復鍛煉技巧，督促其鍛煉，填寫《膝關節康復鍛煉自我監測表》及康復日記，在每次復查中，護理人員要查閱自我監測表和康復日記，結合病人自評，動態掌握其康復計劃落實情況，根據病情及時調整鍛煉進度并強調個性化鍛煉。⑤心理咨詢和情緒疏導。可教會病人進行呼吸放松訓練和音樂放松，并主動與病人建立良好的護患關系，使病人受到關愛、體貼和良好的照顧，進而產生愉快、興奮的積極情緒，從而促進疾病康復。⑥組織非專業人員傳授康復經驗和體會。建立家庭支持系統，幫助家屬了解疾病知識，以配合醫護人員幫助病人遵從醫囑，提高病人依從性。⑦同輩支持和鼓勵。可幫助個體之間形成互助小組，分享彼此經驗，共同采納健康的生活方式和行為。

1.2.2 評定量表及方法

1.2.2.1 自我管理行為量表 采用美國 Lorig等［1］在慢性病自我管理研究中創建的《自我管理行為量表》中文版測量自我管理行為，主要包括運動鍛煉、認知性癥狀管理與實踐、與醫生的溝通3個維度共15個條目，其中運動鍛煉量表包含2個維度6個條目，分別為體能鍛煉（1個條目，為伸展及健身的運動）和耐力鍛煉（5個條目），采用5級評分法，0分代表沒有進行此項運動，1分代表每周進行此項運動15min，2分代表每周進行此項運動45min，3分代表每周進行此項運動120min，4分代表每周進行此項運動180min，以鍛煉時間進行評價；認知性癥狀管理與實踐6個條目，與醫生的溝通3個條目，均采用6級評分法，0分～5分分別代表從沒有、偶爾會、有時會、經常會、很經常會、時刻都會運用此技巧。子量表總分取條目均分，得分越高，表示實施越好。該量表的Cronbach’sα系數為0.72～0.75，重測相關系數在0.56～0.89，已被廣泛應用于慢性病病人自我管理的研究中，其中文版應用于華人慢性病病人自我管理的研究中，具有較高的效度和信度。

1.2.2.2 美國膝關節學會評分（American knee society soore，AKSS） 膝關節評分標準采用AKSS評分，是1989年由美國膝關節協會（the American knee society）提出的另一膝關節綜合評分標準［2］。從內容上分析，AKSS評分分為膝關節評分和功能評分兩部分。膝關節評分包括疼痛（50分）、活動度（25分）和穩定性（25分）3項；功能評分包括行走能力（50分）、上下樓能力（50分）及行走時輔助3項。如有屈曲角度、伸直和對線不良或行走時使用支具等輔助項應減分。總分≥85分為優，70分～84分為良，60分～69分為尚可，＜60分為差。經病人同意后，依據統一標準，由主管醫生于病人出院前1d、出院后3個月及6個月時給予評分。

1.2.3 資料收集方法 調查前對每位調查員進行系統統一的培訓和指導，在病人出院前1d、出院后3個月及6個月門診復查時向病人解釋問卷內容并得到同意后，由病人獨立填寫，對于文化程度低或視力不好等病人，以不帶暗語或偏向的語氣逐條讀于病人聽，然后由病人回答，代為填寫。問卷完成后統一收回，同時檢查病人出院后的康復日記。為了減少失訪，對不能按時復診的病人在經其同意后，以信件、電話隨訪或E－mail的形式完成問卷。

1.2.4 統計學分析 應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗和等級資料秩和檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我管理行為評分比較（見表2）

表2 兩組不同時點自我管理行為評分比較（±s） 分

表2 兩組不同時點自我管理行為評分比較（±s） 分

組別 出院前1d 出院后3個月 出院后6個月運動鍛煉 認知性癥狀管理 與醫生的溝通觀察組 7.05±1.45 6.60±1.16 4.12±1.41 8.29±1.36 7.45±1.26 5.32±1.25 9.25±1.12 8.55±1.01 6.62±1運動鍛煉 認知性癥狀管理 與醫生的溝通 運動鍛煉 認知性癥狀管理 與醫生的溝通.11對照組 6.85±1.15 6.45±1.09 3.92±1.30 6.93±1.15 6.65±1.08 4.22±1.51 8.02±1.25 7.08±1.15 4.92±1.51 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不同時點膝關節功能評分比較（見表3）

表3 兩組不同時點膝關節功能評分比較（±s）分

表3 兩組不同時點膝關節功能評分比較（±s）分

出院后3個月組別 例數 出院前1d出院后6個月膝關節評分 功能評分觀察組 60 49.05±7.45 40.05±6.45 71.89±6.56 64.13±6膝關節評分 功能評分 膝關節評分 功能評分.15 84.25±6.05 89.02±5.02對照組 60 52.60±10.86 43.45±7.89 63.45±8.36 60.95±8.98 75.25±7.01 78.65±8.24 t值 0.54 0.41 10.26 5.96 11.41 5.41 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 膝骨關節炎關節鏡術后病人實施自我管理的意義 自我管理是一種讓病人參與的護理模式，是通過調動病人的積極性，使其參與到自己的健康決策中來，這樣可以通過病人的參與，更好地了解病人病情及心理活動，為制定正確、合理的護理方案提供資料。此外，病人的參與行為可以對護理方案及時進行反饋，幫助糾正護理計劃的不足，使之更加適合病人的心理、生理狀態，從而促進病人早日康復［3］。研究結果表明：實施自我管理模式可使病人自我管理行為得分持續提高（P＜0.05），這與國內外研究基本一致［4，5］。觀察組比對照組得分提高更明顯，原因為觀察組除了為病人提供住院期間常規健康教育外，保證了出院后信息的延續性，自我管理模式使病人不覺得枯燥，發揮了主動性且有良好的依從性，而對照組術后經醫護人員常規指導或自學，也能使得分提高，但是隨著出院與教育者關系終結，康復信息中斷，獲得的知識逐漸遺忘，自我管理行為能力處于平穩甚至下降趨勢。證明了自我管理教育比單純的說教式教育更為有效［4］。

3.2 自我管理的開展與病人康復的關系 膝骨關節炎是一種以關節軟骨變性，骨質增生為特點的骨關節疾病，發病率高，75歲以上的老年人患病率為80%［6］，是影響老年人生活質量最主要的疾病之一［7］。關節鏡術后病人本身的心理康復、功能鍛煉、康復評定等方面均處于探索階段。同時，術后發生并發癥的種類也比較多，如化膿性關節炎、血栓栓塞性并發癥等［8］。有研究顯示：有效的康復訓練不僅可有效防止關節粘連、關節僵硬、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發癥，還可促進關節內軟骨的再生與修復［9］。因此，醫護人員應提供多學科綜合護理以及專科化健康教育，提高病人自我效能，使病人學會自我管理的方法并養成良好的生活習慣。本研究除實施自我管理教育外，還涵蓋了分階段的康復鍛煉、增強鍛煉技巧和潛能，充分尊重個體化和系統化原則，并建立醫務人員、非專業人員及病人自身綜合監督機制，賦予病人一定權力，使其能主動、系統的鍛煉。本研究結果表明，實施自我管理后病人的膝關節評分持續提高，觀察組比對照組提高的幅度大（P＜0.05），說明干預是有效的。

3.3 自我管理存在的不足 自我管理干預在探索實施過程中遇到許多問題和困難，首先是病人年齡、職業、文化程度、家庭環境、社會角色、社會支持不盡相同，其次是護士本身預防保健知識缺乏，這些在一定程度上影響教育效果，有待改進和提高。

總之，膝骨關節炎關節鏡術后病人實施有效的自我管理可以使病人經短期住院治療回歸社會后繼續得到系統、科學的專科指導，有利于消除治療過程中的不良因素，提高病人的社會適應能力、健康知識水平以及自我管理行為能力、自信心和積極性，對改善患膝關節功能有著重要意義。

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