電子病歷檔案質量的前端控制研究

魯曉明 孫齊夢

（1.鄭州大學信息管理學院，河南 鄭州 450001；2.河南科技學院經濟與管理學院，河南 鄭州 450000）

電子病歷檔案質量的前端控制研究

魯曉明1孫齊夢2

（1.鄭州大學信息管理學院，河南 鄭州 450001；2.河南科技學院經濟與管理學院，河南 鄭州 450000）

電子病歷檔案的質量控制遵循電子文件質量控制的普遍規律，在其生命周期中遵循文檔一體化的原則，采用前端控制思想從產生之初對其質量進行控制。本文在分析了病案質量控制現狀的基礎上，提出了電子病歷檔案語法和語義層面的前端控制方法。

電子病歷；電子病歷檔案；質量控制；前端控制

病案是醫療工作的完整記錄，是疾病診治全過程的真實反映，并按—定要求將其集中管理而形成的總體[1]，它是醫療教學科研的第一手資料，也是發生醫療事故爭議時重要證據之一。從檔案學角度來說，病案是在醫療業務活動中形成的、具有保存價值的檔案。目前，很多大中型醫院已經建成了醫院信息系統（Hospital Information System，簡稱HIS），病案的載體也隨之從傳統紙質發展到數字存儲介質，電子病歷的生存周期需要經過普通電子文件的從生成到歸檔的全過程，因此，電子病歷生成后到達電子病歷檔案的過程管理要遵循文檔一體化的管理原則。所謂文檔一體化管理，是檔案學界針對電子文件提出的新管理模式，將原紙質文件歸檔管理系統中的“后控制”手段提到前端，在電子文件生成之初采取控制，以保證其歸檔質量，這種管理模式稱為前端控制思想[2]。

1 病案質量控制現狀

在傳統手工書寫病歷的階段，其質量控制一般采用終末控制模式，即在病歷歸檔后由病案管理人員針對其書寫格式是否完整、是否有缺項、筆跡是否潦草等一般性質量問題進行控制，當檢查到不合格病案就返回到相關科室重新進行修改補充。除了終末控制，也有一部分醫院實行分級質控，也就是在病歷撰寫后由本科室主管大夫進行一級質控，對其內容和格式進行檢查和監督，歸檔后進行高一級別的質控。但是，無論是終末質控還是分級終末質控其最大問題有3點：一是當病歷被確定為不合格病歷時相關醫務人員重新修改補充，這無疑給繁忙的醫務工作增加了更大的負擔，尤其是在面臨上級衛生評估部門檢測時，可能會出現返工病歷擁堵現象。二是病案室工作人員對臨床情況往往不甚了解，因此，終末質控只停留在病案的語形和語法的層次，對于語義層次的質量控制無法得到保證，分級終末質控的情況會好于單終末質控。三是由于病歷是在病人出院后才進行歸檔，因此，檢查出的不合格病歷即使返回科室重新修改，也已經失去了實時情境，對于修改后的病歷是否能夠再現真實情況很難確定。

在筆者對醫院HIS調研時發現，臨床上已經使用電子病歷記錄病人診療過程，電子病歷的撰寫過程比手工時代先進很多，幾乎所有的HIS都提供電子病歷模板，這在很大程度上減輕了醫務人員寫病歷的工作量，同時規范了病歷格式，相當于做了初步的前端質量控制。同時大部分HIS還提供強制輸入數據項的功能，這樣就大大減少了病歷缺項的現象。但是，在管理上所采用的依然是人工終末質控或分級終末質控模式，雖然利用HIS增加了電子病歷評分等功能，但是，對于電子病案語義層面的質控依然未能觸及。

2 電子病歷檔案質量前端控制的必要性

2.1 病案是出現醫療糾紛時的重要證據，必須具備真實性的特征。病案在其生命周期中所涉及的主體有醫務人員、患者和家屬以及病案管理人員，在其形成階段主要是醫務人員對病人的檢查問診后進行記錄，包括基本病情、所要執行的治療方案以及收費明細等等，但是，病案管理人員無法在這個階段參與病歷質控工作，為保證病歷記錄信息的原始性，必須利用HIS系統替代病案管理人員在電子病歷形成階段參與其形成控制。

2.2 只有高質量的病案才能夠成為醫療教學科研事業的助推劑。醫務人員進行科學研究工作的基礎是病例數據，高質量的病案能夠提供完整真實有效的數據。在終末質控階段病案管理人員一旦發現問題，無論誰進行修改都難以恢復到真實情境中還原原始數據。

因此，如果能夠利用HIS系統自動地在電子病歷產生階段進行語法和語義層面的全面質量控制，那么電子病歷從產生到歸檔的過程將被封閉在HIS系統內部，把臨床和病案工作人員從低級的類似查找和糾正錯別字等不必要的工作中解脫出來，將其重心更多地放到業務研究上。

3 電子病歷檔案質量前端控制方法

3.1 電子文件質量控制一般方法。電子病歷檔案是電子文件的一種，其質量控制應遵循電子文件質量控制方法。在電子文件生命周期中，控制電子文件質量有三個重要環節[3]：一是概念設計階段，主要是指技術人員和檔案管理人員共同搭建電子文件的生存環境，包括設計流程、模版、元數據等背景信息，也就是電子文件管理系統的開發過程，該階段是決定電子文件質量關鍵所在，強調前端控制。二是文件形成階段，關鍵是對電子文件本身及其產生電子文件的承辦者進行控制，這是直接影響電子文件質量的重要環節。要求電子文件的承辦者提高對電子文件歸檔的重視，熟練掌握系統的應用流程，嚴格按照電子文件形成和管理流程規定操作，確保不漏項，保證電子文件格式完整規范。三是維護階段，是對電子文件進行歸檔鑒定，確保其真實、完整、有效，在電子文件管理權轉移過程中保證文件的無損傳輸。

3.2 電子病歷檔案前端控制方法，電子病歷檔案質量的前端控制需要在HIS的概念設計階段為整個生命周期內的電子病案質量控制做好準備工作，分語法和語義兩個層面的前端質控。其一，語法層面的前端質控。這一層面質量控制主要是指在電子病歷的生成階段，醫生對病人問診過程中所必須記錄項目的質量控制，其指導思想是盡量減少問診醫生的手工錄入項，同時應完全避免缺項和漏項，控制方法有外部數據的直接采集和強制輸入各個數據項等。例如，病歷首頁應包括患者本人一般項目如姓名、性別、年齡等情況，這些信息可以直接采集于患者的身份證，HIS只需要提供身份證的讀入接口以及讀入設備即可。在實際應用中，大部分醫院的做法是患者入院前在門診掛號處通過身份證辦理在醫院內部通用的醫療卡，一般叫作醫卡通，將患者的一般信息一次性讀入到醫療卡存儲設備中，在門診科室或住院科室配備相應的讀卡器，這樣就保證了一個患者的信息在醫院內部保持一致，并且真實可靠。另外，目前幾乎所有的HIS都提供電子病歷模板，同時規范了病歷格式，大部分HIS還提供強制輸入數據項的功能，語形和語法層面的前端質控基本已經實現。其二，語義層面的前端質控。如果HIS提供對電子病歷語義層面的前端質控就需要在其內部構建語義知識庫和實時查詢模塊，采用負反饋控制模型重新優化電子病歷前端質量控制流程，其過程如圖1所示。

圖 1 電子病歷前端語義負反饋質量控制模型

圖1所示的HIS內部電子病歷前端語義負反饋質量控制模型中，由電子病歷錄入子系統產生電子病歷檔案數據庫，經過數據挖掘模塊得到關聯規則、分類、聚類以及序列模式等知識，存儲于電子病歷知識庫中，隨著電子病歷檔案數量的增加，電子病歷知識庫也越來越精確，當用戶繼續輸入病歷，以當前錄入數據項為查詢關鍵詞，得到了與之匹配的語義提示控制，為用戶提供錄入參考，這類提示控制主要由臨床醫生的實際操作記錄挖掘得到。同時，也可根據專科或全科的醫學領域知識構建語義專家知識庫，作為另一類語義提示控制，與電子病歷知識庫的語義提示控制相比，這類提示更多從醫學理論的角度進行控制。

4 結語

電子病歷檔案的質量控制遵循電子文件質量控制的普遍規律，在其生命周期中遵循文檔一體化的原則，采用前端控制思想從產生之初對其質量進行控制。語義層面的電子病案質量控制的重點是構造電子病歷知識庫，需要利用人工智能的方法對初始電子病歷進行挖掘，面對數量巨大的電子病歷，當前最常用的方法是語義組織和大數據挖掘技術，也是智慧醫療的基礎。

[1]劉新軍.病案學[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2002.

[2]劉家真.電子文件管理理論與實踐[M].北京：科學出版社[M].2003.

[3]屠躍明.電子文件的生命周期與質量控制[G].中國檔案學會2008年檔案工作者年會論文集，2008:167-174.

R197.323：G270.7

A

1671-0037（2014）12-75-2

魯曉明（1976.10-），女，碩士研究生，講師，研究方向：電子文件及其組織方式。