加強醫保管理對醫療服務市場拓展的戰略研究

劉偉

摘要：通過全面加強醫保管理，建立以“地方醫保”為依托的醫療服務市場，提升醫院內涵建設，擴大醫療服務半徑，用好用活醫保政策，逐漸減輕企業負擔，實現醫院超常規、跨躍式發展。

關鍵詞：醫保 醫療服務市場 戰略研究

一、加強醫保管理，拓展醫療服務市場提出的背景

近年來，院領導班子搶抓機遇，開拓進取，聚精會神搞建設，一心一意謀發展，醫院發展初具規模，但是，作為萊蕪市一家三級綜合性醫院，與同級別醫院發展相比，仍然存在著諸多的差距和不足：一是醫療服務半徑狹窄。醫院地處新秦、萊蕪、沂源三市交界處，鋼城區人口不足30萬人，僅靠服務萊鋼職工難以滿意醫院快速發展需要；二是受地域、交通等因素影響，醫院現有醫療衛生資源難以充分發揮作用；三是周圍兄弟醫院的競相發展，加大了醫院經營難度；四是當前醫院床位利用率、周轉率等效益效率指標相對偏低，與三級甲等醫院管理目標存有差距；五是醫院經營收不抵支，作為公司直屬單位，享受著一定數額政策補貼。全面加強醫保管理，大力拓展地方醫保及自費病人醫療服務市場，是對醫院經營缺口的重要補充手段，是加快醫院發展，提升醫院核心競爭力的動力源泉，是減輕公司負擔，降低費用補貼，提高醫院利潤水平最直接、最有效的解決途徑和方法。

二、加強醫保管理，拓展醫療服務市場的基本內涵

以全面接軌地方醫保市場為切入點，積極拓展萊蕪市、新泰市、沂源縣等各類醫保和新農合市場，成為萊蕪市唯一一家覆蓋全市醫保及新農合報銷聯網最多、項目最全的“定點醫療機構”。成為新泰市職工和新農合“定點醫療機構”、沂源縣新農合和工傷保險“定點醫療機構”。通過建立醫保直聯直報、實行“一站式”報銷等措施，全面提升醫保服務水平；通過優化調整醫保報銷流程，加強醫保督導考核，提高醫保報銷比例等手段，全面提高醫保管理質量；通過開展“全員營銷戰略”、建立“醫療戰略合作”、實現“雙向轉診”機制、開辦“孕婦學校”講座、開通健康直通快車等辦法，積極拓展醫療服務市場，提高經營收入，實現醫院健康、快速良性發展。

三、加強醫保管理，拓展醫療服務市場的主要做法

（一）全面加強醫保管理，提升醫保服務質量

1、研究國家醫改方向，用好用活醫保政策

當前，國家醫改重點之一就是逐步完善各級各類醫療保障體系，國家撥付的醫療專項資金大部分用于充實和完善各類醫療保險基金和提高報銷比例。為此，醫院想方設法，大力拓展醫保市場，爭取醫保資金，吸收社會資本，積極依托“地方醫保”，研究國家醫改方向，用好用活醫保政策，主動適應市場發展，提高醫院自身發展能力，有效緩解和減輕企業負擔，實現自主經營、自負盈虧。

2、成立專門醫保管理部門，統籌管理醫保事務

為加強醫保及新農合管理，醫院專門成立“醫療保險科”和“醫療市場部”，具體負責醫院的醫保管理、報銷審核、網絡服務、督導考核、市場營銷、市場開發以及各級醫保管理部門的溝通和協調工作，起到了積極地管理責任和促進作用，使醫院各項醫保管理工作更加科學、規范和有序。

（二）優化“醫保管理流程”，拓展醫保服務市場

1、擴大“定點醫療機構”， 拓寬市場服務領域

為積極拓展各類醫保病人，醫院先后與萊蕪市醫療保險事業處、兩區醫療保險事業處、市衛生局新農合辦公室、市民政局優撫管理辦公室、新泰市新農合辦公室、沂源縣新農合辦公室、沂源縣醫療保險事業處等周邊及上級醫保管理部門建立了密切合作關系。成為萊蕪市“兩區新農合、兩區城鎮職工、兩區城鎮居民、工傷保險、生育保險、農民合同工保險、優撫對象”等“定點醫療機構”，成為萊蕪市唯一一家覆蓋全市醫保及新農合的“定點醫療機構”。成為新泰市職工和新農合“定點醫療機構”、沂源縣新農合和工傷保險“定點醫療機構”，大力拓寬了地方醫保服務市場。

2、建立“醫保直聯報銷”，提供快速便捷服務

為減化各類醫保及新農合病人報銷流程，醫院先后建立和開通了“鋼城區新農合、萊城區新農合、鋼城區城鎮職工、鋼城區城鎮居民、萊城區城鎮職工、萊城區城鎮居民、萊蕪市直職工、工傷保險、生育保險、優撫對象”等十大類病人“醫保直聯報銷”服務，實現了全市所有“醫保直聯報銷”的無縫隙覆蓋，成為萊蕪市唯一一家“醫保直聯報銷”最多最全的“定點醫療機構”。同時，積極開展了“城鎮居民”門診報銷服務工作，減輕了“城鎮居民”門診就醫負擔；開通了“特殊慢病”門診報銷服務，為特殊慢病患者帶來了福音，得到了實惠。

3、實施“一站式”服務，優化簡化報銷流程

為方便各類醫保及新農合病人報銷結算服務，醫院在病人“入院登記、出院結算、醫保審核、信息上傳、報銷結算”等全部環節實施了“一站式”服務，開通了全業務窗口服務，優化簡化了報銷流程，減少了患者等候時間和往返次數，極大地方便了病人出院和報銷結算。

（三）努力接軌醫療合作，全面推行營銷戰略

1、開展“全員營銷戰略”，發揮全員營銷作用

深入推進“全員市場營銷戰略”，不斷鞏固和擴大醫療市場。一是全員發動，分片進行，加大對醫院“學科品牌、技術人才”等宣傳力度，擴大醫院知名度和影響力。二是全面接軌市120聯動，加強急診急救，提高就治水平，擴大急診急救市場份額。三是積極拓展周邊地市醫療市場，擴大醫療服務半徑。四是努力拓展查體服務，增加套餐標準，充分發揮預防保健、婦幼保健、職業病等查體中心優勢，積極拓展體檢、特需及亞健康人群服務市場。五是充分發揮科室人員在市場開發中的主觀能動性，將市場開發與院內服務充分結合，把市場交給科室。

2、建立“醫療戰略合作”，實現“雙向轉診”機制

一是與上級醫院合作。與北京安貞醫院、積水潭醫院、友誼醫院、齊魯醫院、省立醫院、青醫附院建立了醫療戰略合作，定期座診，隨時手術，合作效果成效顯著。二是與兄弟醫院合作。與市人民醫院、萊城區人民醫院、婦幼保健院等建立了單項醫療合同，建立了醫療戰略聯盟。三是對口幫扶鄉鎮醫院，托管了鋼城區里辛鎮衛生院，與鋼城區艾山、顏莊、黃莊，沂源縣許家莊、大張莊等鄉鎮衛生院建立了對口幫扶工作，選派技術專家定期座診。通過與三級醫院的戰略合作，建立了與各級醫院的“雙向轉診”機制，實現了醫療衛生資源共贏共享，提高了病人數量，為醫院發展注入了新的生機和活力，創造了新的經濟增長點。

3、開辦“孕婦學校”講座，提高生育保險比例

多年來，醫院一直堅持開辦“孕婦學校”講座，以“醫院孕婦學校”為總部，先后成功開辦了“顏莊、里辛、艾山、黃莊”等孕婦學校講座，得到了社會群眾及鄉鎮領導的一致好評和廣泛認可，極大地提高了醫院的社會效應和聲譽。孕婦數量大幅增長，生育保險比例明顯提高。

4、開通健康直通快車，病人免費車接車送

為方便患者來院就醫，醫院開通了和莊鎮“健康直通快車”，病人憑醫院收費發票，均可以免費乘坐“健康直通快車”，既方便了遠道病人的交通便利，又擴大了病源服務半徑，拓寬了服務市場領域，為醫院持續發展提供了能源動力保障。

四、加強醫保管理，拓展醫療服務市場的實施效果

（一）各類醫保運行指標良好，醫保工作成效顯著

通過全面加強醫保管理，各類醫保及新農合病人報銷比例大幅提升，住院次均費用明顯降低，特別是新農合病人次均住院費用始終控制在4500元以下，比同等規模醫院低1200元。各項醫保及新農合運行指標均走在全市規模醫院的前列。成為萊蕪市各類醫保直聯報銷最多最全的定點醫療機構，被評為山東省AAA級醫療保險定點醫療機構，獲得“全國服務質量滿意單位”、“全省職工最滿意的醫保定點單位”等榮譽稱號，醫保工作成效顯著。

（二）醫療市場明顯擴大，住院收入明顯提高

一是醫保病人大幅增長，地方醫保病人年增幅均在20%以上，醫療服務市場明顯擴大。二是住院收入明顯提高。各類醫保病人住院收入翻了一翻，次均住院費用7100多元。各類醫保及自費病人住院收入占住院總費用比例達57%，報銷比例同比提高5%以上，受到各類醫保管理部門一致認可和好評。

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