血栓抽吸導管聯合替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死恢復心肌“再灌注”的近期臨床療效觀察

簡立國，劉士超， 王鵬飛， 丁同斌， 趙江濤， 程棟， 任新偉

目前，治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI）最重要的方法是急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)開通梗死相關動脈恢復心肌再灌注[1]，大量循證醫學證據表明及時再灌注治療可明顯改善臨床預后，降低病死率和再梗死發生率。但是對富含血栓的冠狀動脈早期行介入治療過程中，進行首次球囊擴張及支架置入時，往往會增加血栓脫落和遠端血管栓塞的風險，導致組織水平灌注減低,發生“慢血流”或“無復流（no-reflow）”，造成心肌微循環的損傷，甚至產生不良心血管事件（包括心肌梗死或死亡）。這些都會影響介入治療的療效[2]。隨著醫療技術的發展，血栓抽吸導管和血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑逐漸被應用于PCI術中血栓的處理。本研究旨在探討血栓抽吸導管聯合冠狀動脈內注射替羅非班對恢復STEMI心肌“再灌注”的近期臨床療效。

1 對象與方法

研究對象：選擇2011-05至2013-05在我院急診行PCI的STEMI患者105例，其中男性73例，女性32例，平均年齡58.39±10.37（35～83）歲。105例患者的診斷均符合STEMI診斷標準和治療指南[3]，且符合下列條件[4]:發病在12 h之內；病變部位完全閉塞或次全閉塞；梗死相關動脈直徑＞3.0 mm，病變處于血管近中段；有大量血栓影；冠狀動脈造影顯示梗死相關動脈有下列特點之一說明為高血栓負荷：①大于參照血管內徑3倍以上的長條形血栓；②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有＞5.0 mm長條形血栓等。均簽署知情同意書。排除標準：心肌梗死或冠狀動脈搭橋史；抗凝、抗血小板治療禁忌證；嚴重肝、腎功能障礙；冠狀動脈造影提示左主干病變；心原性休克；急性肺水腫不能平躺者。

分組及方法：所有患者急診行PCI前均給予負荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、肝素鈉3000 IU。將患者隨機分為抽吸導管聯合經冠狀動脈內注射替羅非班的A組53例和單獨使用替羅非班而行PCI的B組52例（根據隨機編碼表進行編碼，密碼為奇數者分到A組，偶數者分到B組，依編碼出現時先后順序依次入選)。按照標準A組行冠狀動脈造影后先用Runthrough導絲通過梗死相關動脈病變處至遠端，經導絲將ZEEK抽吸導管送至病變部位，連接30 ml注射器行負壓抽吸，抽吸時緩慢前送或后撤抽吸導管，反復抽吸3～5次吸出血栓后，立即復查造影證實冠狀動脈已無明顯血栓征象、且血管遠端顯影后,經梗死相關動脈內推注替羅非班15～20 ml，選擇合適支架置入或經球囊預擴張后置入支架。B組將Runthrough導絲送至病變遠端后，經梗死相關動脈給予替羅非班15～20 ml，行球囊預擴張并一次性完成梗死相關動脈的支架置入手術。術中盡量按規定的標準釋放壓力，一次性擴張釋放支架到位。術后所有患者均給予積極抗凝、抗血小板、調脂等二級預防治療。

觀測指標：①觀測兩組術后梗死相關動脈心肌梗死溶栓治療臨床試驗 (TIMI) 血流分級及校正的TIMI幀數，依據經典TIMI血流分級標準[5]0級：無灌注(無造影劑通過);1級：造影劑穿過伴少量灌注(造影劑不能使遠端動脈血管床充分顯影);2級：部分灌注(造影劑可使遠端血管顯影);3級：完全灌注(造影劑快速充盈遠端血管,排空正常)。②兩組患者病變血管梗死部位和面積。③術后住院期間和隨訪6個月的主要不良心血管事件[6]包括心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、心原性死亡、靶血管再次血運重建、非靶血管再次血運重建等。④術后隨訪6個月超聲心動圖檢查測定的左心室射血分數、左心室舒張末期內徑。

統計學方法：采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以x±s表示,兩組間采用t檢驗比較；計數資料以率表示,組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者基礎臨床特征比較：由表1可見，兩組患者各項臨床資料包括病變血管、梗死面積等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基礎臨床特征[例（%）]

兩組患者術后觀察指標比較：①TIMI血流分級比率：B組較A組TIMI3級降低，TIMI2級、TIMI0～1級升高；校正的TIMI幀數也升高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。②術后住院期間和隨訪6個月不良心血管事件發生率：B組較A組心絞痛、靶血管再次血運重建升高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。③術后6個月超聲心動圖檢查：B組較A組左心室射血分數降低、左心室舒張末期內徑升高，差異均有統計學意義（P＜0.001）。表2

表2 兩組患者術后參數比較[%（例）]

3 討論

急性STEMI是由于冠狀動脈內斑塊破裂所致急性血栓形成梗死血管的結果[7]，而急診PCI是目前能較快開通梗死相關動脈、實行最有效心肌“再灌注”治療的首選策略。但是STEMI冠狀動脈內血栓負荷往往較重，常規的球囊擴張及支架的置入時，新鮮血栓或斑塊被壓碎而脫落，易導致術后無復流的發生，它嚴重影響PCI的療效，使心肌不能獲得真正意義上的再灌注，嚴重影響患者的預后。隨著PCI技術的發展，產生了定向旋切術、旋磨術、激光血管成形術、血栓抽吸術或血栓抽吸聯合替羅非班等技術。抽吸導管聯合替羅非班的應用，梗死相關動脈內的血栓、斑塊破裂形成的碎屑及炎性因子等可被抽至體外，并抑制新的血栓的形成，解決或降低血管梗死和繼發的高凝、炎性反應等所致的并發癥[8]。

本研究發現對于STEMI PCI的患者，通過血栓抽吸聯合梗死相關動脈內注射替羅非班后TIMI血流3級率明顯高于單純冠狀動脈內注射替羅非班的患者（92.45% vs 55.77%，P＜0.001）；TIMI血流 2級、TIMI血流0～1級的發生率顯著低于單純冠狀動脈內注射替羅非班的PCI（分別為7.55% vs 26.92%，P=0.008；0 vs 17.31%，P=0.002）；經過復習文獻[9]，冠狀動脈造影顯示無前向血流或前向血流顯著減慢（TIMI血流0～1級），稱為無再流現象；若前向血流輕度減慢（TIMI血流2級）稱為慢血流現象，這些統稱為無復流現象。所以本研究表明血栓抽吸導管聯合替羅非班有效降低PCI術中無復流現象的發生率，增加心肌再灌注水平。近年來Svilass等進行的研究證實血栓抽吸術對于降低和預防無復流現象的發生有積極意義，尤其是12個月內的隨訪結果說明血栓抽吸、再灌注治療，可顯著減少患者的病死率。TAPAS研究是目前規模較大的關于血栓抽吸方面研究，結果顯示72.9%的組織病理學分析證實成功抽吸出血栓碎片，主要終點術后心肌組織灌注呈色顯像（MBG）0～1級的比例血栓抽吸組與直接PCI組對比有顯著差異（17.1% vs 26.3%，P＜0.01）。更重要的是心肌再灌注的改善使術后30天病死率有下降的趨勢（雖然差異無統計學意義，2.1% vs 4.1%，P=0.07）[10]。TAPAS 研 究 讓人們相信心肌微循環的保護與臨床事件密切相關，且在技術上是可行的。

從術后6個月的超聲心動圖指標看出，應用血栓抽吸導管聯合替羅非班的患者心功能顯著優于單純梗死相關動脈內給予替羅非班的患者，這也得益于經過血栓抽吸和給予替羅非班后心肌得到充分灌注，從而使心功能得到改善。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻斷纖維蛋白原與血小板表面活化的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結合，抑制血栓的形成[11]，目前被廣泛用于冠心病圍介入術期。它可以抑制血小板黏合導致的遠端血管栓塞和微循環障礙，從心肌組織水平改善心肌再灌注，降低不良心血管事件的發生率。雖然血栓抽吸術存在效果，但仍存在抽吸不完全、細小血栓碎屑阻塞遠端血管的現象。因此在血栓抽吸后，經梗死相關動脈內給予替羅非班，可以有效減輕微小血栓造成的微循環障礙。

本研究結果顯示術后隨訪6個月，應用血栓抽吸聯合替羅非班的患者再發心肌梗死率和心原性死亡率均低于單純應用替羅非班的患者（3.84% vs 7.69%，P=0.134；0 vs 1.92%，P=0.315），但差異均無統計學意義。新近 Dr Ole Fr?bert課題組的研究結果發現，血栓抽吸的患者30天內的全因死亡率為2.8%，常規PCI的患者死亡率為3.0%，兩組對比無統計學意義。30天內心肌梗死復發住院風險和血栓抽吸造成支架內血栓形成風險有降低趨勢，但均無統計學意義[12]。這一陰性結果，可能與在短期內心肌灌注的改善、心機重構等改善不明顯有關。

綜上所述，在急診PCI中血栓抽吸導管聯合應用替羅非班可顯著減少無復流的發生率，提高心肌灌注水平，改善心功能，不增加主要心血管不良事件的發生率。但由于該研究納入病例較少，隨訪時間較短，所以有一定的局限性，還需要大規模的臨床研究去探索其臨床意義。

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