急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡切除術對機體C反應蛋白，前白蛋白和膽紅素的影響

程明榮，張智平，韓 江，陳益鳴

急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡切除術對機體C反應蛋白，前白蛋白和膽紅素的影響

程明榮，張智平，韓 江，陳益鳴

目的 觀察急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡切除術的療效，并觀察此手術方法對機體血清C反應蛋白(CRP)，前白蛋白(PA)和總膽紅素(TBIL)的影響。方法 選擇2012年1月至2013年6月在上海市浦東新區周浦醫院診治的急性壞疽性膽囊炎患者113例，按照手術方式不同，分為腹腔鏡膽囊切除術組(LC組)65例和開腹膽囊切除術組(OC組)48例。觀察兩組手術時間、術中出血量、術后視覺模擬評分法(VAS)評分和并發癥發生率的情況，以及兩組治療前后CRP，PA和TBIL水平的變化。結果 LC組65例中3例中轉開腹，中轉率為4.62%，其并發癥發生率為9.68%，OC組并發癥發生率為27.08%，可見LC組并發癥發生率明顯低于OC組(P<0.05)。手術時間LC組較OC組延長，而術中出血率LC組較OC組明顯減少(P<0.01)，術后VAS評分和住院時間LC組明顯低于OC組(P<0.01)。兩組CRP和TBIL水平較治療前均明顯降低(P<0.01)，PA水平較治療前明顯升高(P<0.01)。LC組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。結論 急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡切除術的療效確切，具有創傷小、恢復快的特點。

急性壞疽性膽囊炎；腹腔鏡；C反應蛋白；前白蛋白；膽紅素

急性壞疽性膽囊炎發病急，病情重,且易發生在老年患者群體，是外科疾病當中的重癥[1]。其治療方式以手術為主，而腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)曾被列為絕對禁忌[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及和成熟以及對解剖的進一步熟悉，我院在2012年開始嘗試運用腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性膽囊炎，術中運用Rouviere溝定位，離斷膽囊管，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2013年6月在我院就診的113例，術后病理檢查結果均為急性壞疽性膽囊炎。患者均有持續性右上腹痛，查體：Murphy征陽性。CT：膽囊壁毛糙，增厚，呈雙邊影，提示急性膽囊炎。按照手術方式不同分為腹腔鏡膽囊切除術組(LC組)65例和開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)組48例。其中LC組28男，女37例，平均年齡62.98±12.43(52～85)歲，其中合并冠心病17例，高血壓31例，糖尿病26例，腦梗塞病史6例，病程2～5 d。OC組男21例，女27例，平均年齡63.28±11.87(55～85)歲，其中合并冠心病13例，高血壓23例，糖尿病18例，腦梗塞病史4例，病程2～5 d。兩組年齡，性別，總膽紅素等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均積極術前準備，包括抗炎補液等支持對癥治療，兩組麻醉方式均采用全身麻醉。

1.2.1 手術 LC組：取仰臥位,用開放穿刺法建立人工氣腹,二氧化碳氣腹壓為12～14 mmHg,取頭高足低位,左側傾斜15°,手術采用三孔法或四孔法，鏡下探查。一般急性壞疽性膽囊炎，膽囊與腹膜具有廣泛粘連，用吸引器或者分離鉗沿原有間隙分離，直至顯露膽囊頸部。先將膽囊減壓，抽出膽汁，并用鈦夾夾閉。將膽囊牽向膈頂，充分顯露Calot三角，用分離鉗撕開膽囊頸部漿膜層，用血管鉗仔細分離膽囊管，看到膨大的膽囊頸部和近膽總管。掏空膽囊三角內脂肪和結締組織，確認膽囊三角內的膽囊動脈和膽囊管，無其他結構進入膽囊。Rouviere溝及其延長線為肝外膽管參照線[3, 4]，擬切膽囊動脈和膽囊頸管應在參照線以上，如圖1所示。

圖1 Rouviere溝及其延長線為安全參照線，引自Singh K等[4]

如果在該線以下，則進一步將膽囊頸管骨骼化，明確膨大的膽囊頸部和與膽總管的匯合部，然后再切斷膽囊動脈和膽囊頸管。切斷膽囊動脈和膽囊頸管后，用電溝將膽囊剝離膽囊床，膽囊從劍突切口取出。

OC組：傳統的手術方式，經腹直肌切口，進腹，將膽囊減壓，運用順利結合的方法，將膽囊切除，當然膽囊三角解剖同樣需要謹慎和仔細。

1.2.2 標本采集與檢測 所有患者于入院后第1天和術后第5天分別抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 ml注入含0.2 ml 3.8%枸櫞酸鈉的抗凝管內，標本采集后1 h內3 000 r/min，離心10 min，將血清或血漿提取后分別分裝于0.5 ml的EP管內檢測。CRP采用免疫速率法測定，試劑盒為芬蘭Orion診斷公司(Orion Diagnostica Oy)；前白蛋白(PA)和總膽紅素(TBIL)由深圳邁瑞BC-300全自動生化分析儀檢測。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分和并發癥發生率的情況；兩組治療前后CRP，PA和TBIL水平的變化。

2 結 果

2.1 兩組治療療效的比較 LC組：65例行腹腔鏡膽囊切除術，其中3例中轉開腹，1例Mirizz綜合征，2例術中活動性出血，中轉率為4.62%。 剩余62例中，有8例患者行部分膽囊切除術；4例膽囊頸管結石，行膽囊頸部切開，頸管沖洗，取出頸管結石后，予以膽囊切除術。術后6例發生并發癥，膽瘺1例，肺部感染2例，傷口感染3例，并發癥發生率為9.68%。

OC組：48例行開腹膽囊切除術，術后1例出現膽瘺，經5～7 d的引流治愈；膈下積液1例，穿刺引流，治愈；肺部感染5例；傷口感染6例；并發癥發生率為27.08%。

并發癥的發生率，LC組明顯低于OC組(P<0.05)。手術時間LC組較OC組延長，術中出血量LC組較OC組增大(P<0.01)。術后VAS評分和住院時間，LC組明顯低于OC組(P<0.01)。如表1所示。

2.2 兩組治療前后C反應蛋白，前白蛋白和總膽紅素的比較 兩組治療前的CRP，PA和TBIL水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，CRP和TBIL水平較治療前明顯降低(P<0.01)，而PA水平較治療前明顯升高(P<0.01)，而LC組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。如表2所示。

表1 兩組手術時間，術中出血量，術后VAS評分，住院時間和并發癥的比較

表2 兩組的治療前后CRP，PA和TBIL治療前后的比較

注：與治療前比較，**表示P<0.01

3 討 論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術，手術治療時間突破“金標準” 急性壞疽性膽囊炎為急性膽囊炎的特殊類型，約占2%左右，由于臨床癥狀較為嚴重，手術是最為理想的治療方式。目前對急性膽囊炎的手術治療，在72 h之內的腹腔鏡手術為金標準[5]，隨著腹腔鏡技術被廣泛運用，已經突破72 h的傳統標準[6, 7]。

3.2 行腹腔鏡膽囊切除術，全過程須謹慎 腹腔鏡下治療急性壞疽性膽囊炎必須足夠重視每一步操作，由于膽囊炎癥較重，易出血，每一步都可能導致視野不清，使術者缺乏信心而中轉手術。在進腹時膽囊與大網膜、十二指腸或結腸粘連嚴重，甚至被包裹成團。分離粘連時，切勿另開入路，應通過吸引器或者分離鉗逐步分離粘連，并用分離鉗電離粘連束帶進行分離。急性壞疽性膽囊一般膽囊內的壓力較大，應先減壓，便于膽囊的抓取和解剖的辨識。處理膽囊三角是本手術成敗的關鍵，急性壞疽性膽囊炎由于膽囊頸部與周圍粘連嚴重，往往找不到解剖意義上的Hartmann囊，膽囊頸部水腫嚴重，膽囊頸管變短，極易將膽囊頸管與膽總管交界的膨大處誤認為Hartmann囊，故本組病例均在膨大起始部上方1 cm處進行解剖，至膽囊頸部向頸管解剖。解剖膽囊三角是要看到明顯的膽囊膨大部分和向膽總管的匯合部分。膽囊三角解剖清楚，游離膽囊管，在離斷膽囊管前，確保所有操作均在Rouviere 溝平面以上[8]，如果在此平面以下，必須對膽囊頸管進行骨骼化，確保看到膨大的膽囊頸部和膽囊頸管與膽總管的交界。在分離膽囊床時，由于膽囊床水腫嚴重，往往有許多與膽囊床交通的血管擴張，分離膽囊床往往出現較大的活動性出血，LC組中2例由于膽囊床血管出血洶涌，而中轉手術，1例Mirizzi綜合征而中轉手術。從LC組病例可知，雖然手術時間和術中出血量較OC組明顯延長或者增大，但術后疼痛評分和住院時間較OC組明顯降低，而術后并發癥明顯低于OC組，說明腹腔鏡治療急性壞疽性膽囊炎優勢顯著。

3.3 腹腔鏡膽囊切除術對C反應蛋白，前白蛋白和總膽紅素的影響更明顯 PA由肝臟合成，它為急性負時相蛋白，主要反應肝臟的合成和分泌蛋白功，其半衰期僅為1.9 d，明顯對于白蛋白的半衰期20～26 d，故對其檢測更能敏感的反映肝臟對蛋白的合成和分泌功能[9]。當機體處于應激狀態時，如手術，創傷和感染等[10]，機體出現強烈的應激反應，肝臟合成血漿結構蛋白為主轉變為合成急性蛋白為主，因此PA對于了解機體代謝狀態，免疫狀態具有很強的敏感性。因此，動態監測PA對了解機體的代謝，免疫功能，治療的療效和預后具有重要意義。CRP作為機體感染的早期指標，能較早反映機體的應激狀態的指標，其在6～8 h即可出現明顯升高，也是機體的非特異性的急性時相蛋白[11]。PA和CRP聯合檢測對機體狀態的評估，對療效和預后的判斷具有重要的意義[12]。TBIL在急性膽囊炎時膽道出現水腫，膽汁排泄受到一定的影響，使膽汁反流入血，出現一定程度的血膽紅素的升高。 本組研究表明LC組的CRP和TBIL水平較OC組降低更為明顯，而PA水平較OC組恢復更為明顯，說明腹腔鏡的手術方式創傷小，恢復時間短，機體的炎癥控制較開腹組明顯縮短，有利于膽道炎癥的恢復。

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(2013-11-01收稿 2013-12-26修回)

(責任編輯 董 琳)

Impact of Acute Gangrenous Cholecystitis with Laparoscopic Surgery on the Levels of C-reactive, Prealbumin and Bilirubin

CHENGMingrong,ZHANGZhiping,HANJiang,andCHENYiming.

DepartmentofGeneralSurgery,PudongNewAreaZhoupuHospital,Shanghai201318,China

Objective To observe the efficacy of acute gangrenous cholecystitis with laparoscopic surgery and its impact on the levels of C-reactive protein (CRP), prealbumin (PA) and total bilirubin (TBIL). Methods 113 patients with acute gangrenous cholecystitis, from January 2012 to June 2013, were divided laparoscopic cholecystectomy group (LC group, 65 cases) and open cholecystectomy surgery group (OC group, 48 cases) in accordance with the modus operandi. The operative time, blood loss, postoperative visual analog scale (VAS) score and incidence of complications were observed in each group; the levels of CRP, PA and TBIL were detected in two groups before and after treatment. Results The transit rate of LC group were 4.62%(3/65 cases), the complication rate was 9.68% in LC group, it was significantly lower than 27.08% in OC group (P<0.05). The operative time and blood loss was significantly longer or decreased than those in OC group (P<0.01), while the VAS score and postoperative hospital stay were significantly lower compared with the OC group (P<0.01). After treatment, the levels of CRP, and TBIL were significantly lower than those before treatment (P<0.01), the PA level was significantly higher than those before treatment (P<0.01), while the reduced or elevated levels were more significant in LC group (P<0.01). Conclusions The efficacy of acute gangrenous cholecystitis with laparoscopic surgery were obvious, with less trauma and quicker recovery, it may be associated with the levels of lower CRP, TBIL and elevated PA.

acute gangrenous cholecystitis; laparoscopy; C-reactive protein; prealbumin; bilirubin

程明榮，碩士，副主任醫師，E-mail:15921300758@126.com

201318,上海市浦東新區周浦醫院普外科

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